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肥胖2型糖尿病伴心功能不全 降糖的方案

2017-04-13 來源:糖醫(yī)生醫(yī)生版  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:患者體重過大,病程10年,有蛋白尿,活動后氣短,說明心、腎臟器功能可能有問題。該患者血糖一直控制不好,應(yīng)先找出什么原因引起的血糖難控制。

  病例資料

  患者男,58歲,因血糖控制不佳就診。糖尿病10余年,有高血壓、冠心病、高脂血癥病史,無糖尿病家族史,分別應(yīng)用福辛普利、美托洛爾和非諾貝特治療。

  該患者初診時應(yīng)用二甲雙胍+格列吡嗪控釋片治療,空腹血糖控制在7mmol/L,餐后2h血糖控制在10mmol/L;后因出現(xiàn)間斷蛋白尿應(yīng)用預混人胰島素30R+二甲雙胍+吡格列酮控制血糖,空腹血糖≥10mmol/L,HbA1C>9%。

  此期間因骨折住院后,在院內(nèi)吃飯,血糖控制比較好,空腹和餐后分別為7mmol/L和10mmol/L。出院后血糖控制較差,后改為門冬胰島素30治療,最大劑量為早38U晚38U,但血糖控制不佳。查:身高168cm,體重89kg,BMI31.89kg/m2。診斷為2型糖尿病。給予門冬胰島素30早36u,晚34u餐前皮下注射,二甲雙胍0.85gbid,阿卡波糖50mgtid。

  患者在活動后出現(xiàn)氣短,因此每日的運動方案為餐后散步,后停掉吡格列酮,空腹血糖≥10mmol/L,餐后血糖15-20mmol/L,HbA1C>9%,繼續(xù)加大門冬胰島素30到早38u,晚38u,血糖沒有明顯變化。患者增加胰島素劑量,體重增加的很明顯,曾用利拉魯肽治療,效果也不明顯。

  楊文英教授點評概述

  患者體重過大,病程10年,有蛋白尿,活動后氣短,說明心、腎臟器功能可能有問題。該患者血糖一直控制不好,應(yīng)先找出什么原因引起的血糖難控制。

  1、患者為2型糖尿病,病程也不是很長,現(xiàn)在胰島素日劑量用到76u,相當于0.8u/kg/d,并非最大劑量1.0u/kg/d,但也不少。

  2、患者活動后氣短,可能存在心衰的癥狀,心衰可以引起應(yīng)激激素增多,引起患者對胰島素不敏感現(xiàn)象。因此應(yīng)請心內(nèi)科會診,評估心功能,可以做超聲心動圖,看是否需要服用β受體阻滯劑、RAS系統(tǒng)阻斷劑、小劑量利尿劑等,如果患者心功能得到改善,則機體對胰島素的敏感性也會得到改善?;颊哌\動后出現(xiàn)心慌氣短,說明其不適合通過生活方式干預控制血糖,因此不要單純?yōu)榱藴p輕體重而增加運動量。

  3、必須告知患者一定要加強飲食控制,如果體重繼續(xù)增加,對腎臟、心臟都會造成傷害。如果患者空腹血糖仍在10mmol/L左右,則可以把晚餐前的門冬胰島素30上調(diào)至0.4-0.5u/kg/d,42u左右;如果在患者心功能改善后,增加胰島素仍不管用,則可以考慮增加一片DPP-4抑制劑。

  建議選擇利格列汀,因為它對腎功能不全患者患者不需要調(diào)整劑量,目前也沒有研究顯示利格列汀會增加心衰風險。如果沒有利格列汀也可以考慮使用西格列汀,因為它是在腎功能減退到中度以后才需要調(diào)整藥物劑量。

  患者只有蛋白尿,腎功能還可以,因此可以使用。但使用DPP-4抑制劑時,一定要告知家屬,國內(nèi)目前還沒有完成DPP-4抑制劑和胰島素的聯(lián)合注冊,國外是可以用的。再者也可以考慮把阿卡波糖的劑量增加到100mgtid,二甲雙胍增加到1.0gbid,使患者HbA1C控制到在8%左右即可。

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