作為一種持續(xù)皮下輸注胰島素的裝置，胰島素泵原則上適用于所有需要應(yīng)用胰島素治療的糖尿病患者。有些情況，即使是短期使用胰島素泵治療，也可以有更多獲益。

　　1短期胰島素泵治療的適應(yīng)證

　　?1型糖尿病患者和需要長期胰島素強化治療的2型糖尿病患者住院期間；

　　?需要短期胰島素強化治療的新診斷或已診斷的2型糖尿病患者；

　　?2型糖尿病患者伴應(yīng)激狀態(tài)；

　　?妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、及糖尿病患者孕前準備；

　　?糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制。

　　2長期胰島素泵治療的適應(yīng)證

　　需要長期胰島素治療者均可采取胰島素泵治療，以下人群使用胰島素泵獲益更多：

　　?1型糖尿病患者；

　　?需要長期胰島素治療的2型糖尿病患者，特別是：

　　-血糖波動大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制者；

　　-黎明現(xiàn)象嚴重導致血糖總體控制不佳者；

　　-頻發(fā)低血糖，尤其是夜間低血糖、無感知低血糖和嚴重低血糖者；

　　-作息時間不規(guī)律，不能按時就餐者；

　　-不愿接受胰島素每日多次注射，要求提高生活質(zhì)量者；

　　-胃輕癱或進食時間長的患者

　　?需要長期胰島素替代治療的其他類型糖尿病(如，胰腺切除術(shù)后等)。

　　3不適合胰島素泵治療的人群及禁忌證

　　?不需要胰島素治療的糖尿病患者；

　　?糖尿病酮癥酸中毒急性期、高滲性昏迷急性期；

　　?伴有嚴重循環(huán)障礙的高血糖患者；

　　?對皮下輸液管或膠布過敏的糖尿病患者；

　　?不愿長期皮下埋置輸液管或長期佩戴泵，心理不接受胰島素泵治療的患者；

　　?患者及其家屬缺乏相關(guān)知識，接受培訓后仍無法正確掌握使用；

　　?有嚴重的心理障礙或精神異常的糖尿病患者；

　　?生活無法自理，且無監(jiān)護人的年幼或年長的糖尿病患者。

　　第三章胰島素泵治療規(guī)范

　　1胰島素泵治療的目的和目標

　　1.1胰島素泵治療的目的

　　作為一種特殊的胰島素輸入裝置，胰島素泵治療的目的與胰島素治療的目的一致。短期的胰島素泵治療，可按照個體化原則，根據(jù)不同患者和不同病情實現(xiàn)不同的血糖控制目標；長期的胰島素泵治療可以使糖尿病患者的血糖安全達標，減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險，同時提高患者滿意度。

　　1.2血糖控制目標

　　糖尿病患者的長期血糖控制目標，目前在我國的相關(guān)指南中推薦見表2、3。住院高血糖的短期管理以及特殊人群的血糖控制目標參見《中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識》。

　　2胰島素泵使用的胰島素類型

　　速效人胰島素類似物或短效人胰島素，速效胰島素效果更佳，常規(guī)濃度為U-100(100U/ml)。特殊情況可使用濃度為U-40(40U/ml)的低濃度胰島素，但要注意換算和核實胰島素泵有無與低濃度胰島素相關(guān)的功能。選用胰島素時，應(yīng)遵循胰島素說明書。中、長效、預(yù)混胰島素不能用于胰島素泵治療。

　　3胰島素泵的初始劑量設(shè)定

　　3.1每日胰島素劑量

　　每日胰島素劑量計算應(yīng)根據(jù)患者糖尿病分型、血糖水平以及體重情況確定。初始推薦劑量如下：

　　?未接受過胰島素治療的患者胰島素劑量的計算

　　根據(jù)不同的糖尿病類型胰島素劑量設(shè)定為：

　　1型糖尿?。阂蝗湛偭?U)＝體重(kg)×(0.4～0.5)

　　2型糖尿病：一日總量(U)＝體重(kg)×(0.5～1.0)

　　在使用過程中應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測水平進行個性化劑量調(diào)整。(表2，表3)

　　?已接受胰島素治療的患者泵用胰島素劑量的計算

　　已接受胰島素治療的患者可根據(jù)胰島素泵治療前的胰島素用量計算。具體可根據(jù)患者血糖控制情況而定(見表4)，并在使用過程中根據(jù)血糖監(jiān)測水平進行個性化劑量調(diào)整。一日總量(U)＝用泵前胰島素用量(U)×(70%～100%)，2型糖尿病患者每日胰島素總量酌加，用泵前胰島素用量×（80%～100%）。

　　3.2劑量分配

　　?基礎(chǔ)輸注量和基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定

　　定義：基礎(chǔ)輸注量是指維持機體基礎(chǔ)血糖代謝所需的胰島素量?；A(chǔ)輸注率是指胰島素泵提供基礎(chǔ)胰島素的速度，一般以胰島素用量U/h表示。

　　每日基礎(chǔ)輸注量＝全天胰島素總量×(40%～60%)(平均50%)

　　初始胰島素泵治療時，基礎(chǔ)率占總劑量比例建議如下：

　　成人全天胰島素總量×(40%～60%)

　　青少年全天胰島素總量×(30%～40%)

　　兒童全天胰島素總量×(20%～40%)

　　剩余部分為餐前大劑量總量。

　　基礎(chǔ)輸注率與時間段應(yīng)根據(jù)患者的血糖波動情況以及生活狀況來設(shè)定。基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定模式較多，可根據(jù)血糖控制的需要設(shè)置為一個或多個時間段，臨床大多分為3～6個時間段。相對2型糖尿病，一般1型糖尿病采用更多分段。在運動或某些特殊情況時，可相應(yīng)地設(shè)定臨時基礎(chǔ)輸注率。

　　?餐前大劑量的設(shè)定

　　定義：在三餐前一次性快速輸注的胰島素量。初始設(shè)定的餐前大劑量總量一般為初始全天胰島素用量的50%，按照三餐1/3，1/3，1/3分配。最佳情況下應(yīng)根據(jù)飲食成分，特別是碳水化合物含量以及血糖情況個性化設(shè)定。

　　?有大劑量向?qū)Чδ艿囊葝u素泵，還需要設(shè)定碳水化合物系數(shù)、胰島素敏感系數(shù)、目標血糖范圍及活性胰島素代謝時間，然后在每餐前根據(jù)當前血糖值和攝入碳水化合物量進行自動計算，獲得精準的所需大劑量。

　　3.3妊娠期胰島素泵治療方案推薦(見表5)

　　3.4補充大劑量

　　定義：在臨時加餐時所追加的一次性快速輸注的胰島素量。臨時加餐需要參考當時血糖情況。

　　計算臨時進餐前追加量根據(jù)食物中碳水化合物含量和碳水化合物系數(shù)(即該患者每1U胰島素所能平衡的碳水化合物克數(shù))進行計算(計算方法見附錄1)。

　　3.5校正大劑量

　　定義：糾正當前高于目標值的血糖時所補充的胰島素量。當目前血糖高于目標血糖值時可以通過校正大劑量來加強血糖控制。同樣需要考慮體內(nèi)剩余活性胰島素情況，適當減量。有大劑量向?qū)Чδ艿囊葝u素泵，自動跟蹤并減去活性胰島素量。

　　校正大劑量(U)＝(實測血糖－目標血糖)/胰島素敏感系數(shù)。此處所指胰島素敏感系數(shù)為該患者每一個單位胰島素能降低的血糖值。胰島素敏感系數(shù)根據(jù)全天胰島素用量計算(計算方法見附錄2)。

　　4胰島素泵輸入胰島素劑量的調(diào)整

　　胰島素劑量調(diào)整的原則是根據(jù)自我血糖或動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果進行動態(tài)調(diào)整。初期必須在專業(yè)醫(yī)師指導下進行胰島素劑量調(diào)節(jié)。長期應(yīng)用胰島素泵的患者需要掌握計算餐前大劑量的方法；應(yīng)用具有大劑量向?qū)Чδ鼙没颊咧恍枵莆杖绾尾僮鞔髣┝肯驅(qū)А?/p>

　　4.1胰島素劑量調(diào)整的時機

　　以下情況應(yīng)更注意調(diào)整胰島素泵劑量：

　　?初始胰島素治療；

　　?有血糖劇烈波動；

　　?有低血糖發(fā)生；

　　?患其他疾病、發(fā)熱、應(yīng)激狀態(tài)(如創(chuàng)傷、精神打擊、悲傷、恐懼、驚嚇、勞累過度等)而引起血糖升高；

　　?婦女月經(jīng)前后；

　　?妊娠期；

　　?血糖未達標；

　　?飲食和運動等生活方式發(fā)生改變時。

　　4.2實時動態(tài)胰島素泵的調(diào)整原則和時機

　　實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)：通過測定組織液葡萄糖濃度而間接反映血漿葡萄糖濃度，可以完整記錄連續(xù)動態(tài)變化的血糖信息，提供血糖波動圖譜，能實時顯示血糖監(jiān)測結(jié)果(包括點血糖和血糖波動趨勢)。同時還可進行高、低血糖報警，與胰島素泵整合為一體，方便醫(yī)師有效地利用實時血糖數(shù)據(jù)，及時干預(yù)急劇波動的血糖及高、低血糖極值，調(diào)整胰島素劑量。胰島素泵結(jié)合實時血糖監(jiān)測時，需要結(jié)合現(xiàn)有血糖調(diào)整方案。在不同目標血糖時的處理方法見附錄3。

　　短期調(diào)整：其目的是為了短時間內(nèi)糾正高、低血糖，將血糖控制到目標范圍或者是力爭在接下來的時間內(nèi)使血糖水平維持正常。餐前或餐后2～3小時內(nèi)實時血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)的升高與降低可以用于指導血糖短期調(diào)整，但不宜使用血糖快速波動的血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)。

　　長期調(diào)整：其目的是通過實時動態(tài)監(jiān)測的提示，高、低血糖的報警，使患者更好的執(zhí)行自我血糖管理，控制嚴重低血糖的發(fā)生，降低HbA1c。

　　4.3實時動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用推薦流程見附錄4

　　4.4基礎(chǔ)率調(diào)整

　　?夜間基礎(chǔ)率：評估上半夜和下半夜的血糖控制，使基礎(chǔ)胰島素能配合晝夜血糖變化。若血糖上升或下降超過1.7mmol/L，在變化前2～3小時調(diào)整10%～20%基礎(chǔ)率。若血糖降至3.9mmol/L以下，需要進餐同時減少基礎(chǔ)率10%～20%。

　　?日間基礎(chǔ)率(空腹原則)：評估兩餐間血糖(早餐前至午餐前，午餐前至晚餐前，晚餐前至睡前)。如果血糖水平上升或下降超過1.7mmol/L，應(yīng)在血糖水平變化前2～3小時調(diào)整10%～20%基礎(chǔ)率。若血糖降至3.9mmol/L以下，需要進餐同時減量10%～20%。

　　?日間基礎(chǔ)率(非空腹原則)：對比餐后2小時血糖和下餐前血糖水平，如果沒有血糖升高，則這個區(qū)間不用考慮。餐后2小時血糖水平應(yīng)該比下餐前血糖水平高1.7～3.3mmol/L，并應(yīng)逐漸下降至下餐前的目標血糖區(qū)間內(nèi)。如果血糖下降超過3.3mmol/L或血糖降至3.9mmol/L以下，減少10%～20%基礎(chǔ)率。如果血糖不能下降或下降小于1.7mmol/L則增加10%～20%基礎(chǔ)率。

　　4.5餐時劑量調(diào)整

　　如果餐后2小時血糖較餐前血糖升高超過3.3mmol/L，降低碳水化合物系數(shù)10%～20%或1～2g/U。如果餐后2小時血糖升高低于1.7mmol/L，增加碳水化合物系數(shù)10%～20%或1～2g/U。

　　5血糖監(jiān)測

　　胰島素泵治療中胰島素劑量調(diào)整的依據(jù)是自我血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)。在治療開始階段應(yīng)每天監(jiān)測4～7次，建議涵蓋空腹、三餐前、三餐后和睡前。如有低血糖表現(xiàn)可隨時測血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖。達到治療目標后建議每日自我監(jiān)測血糖4次。血糖控制不佳者可通過動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)更詳細地了解血糖波動的情況，以指導胰島素泵治療方案的調(diào)整。

　　6低血糖的處理

　　低血糖的定義：血糖值≤3.9mmol/L或出現(xiàn)低血糖癥狀。

　　?懷疑低血糖時立即測定血糖以確診；

　　?了解發(fā)生低血糖原因；

　　?處理低血糖；

　　?監(jiān)測血糖：每15分鐘監(jiān)測血糖1次，直至血糖穩(wěn)定；

　　?暫停泵治療：如需要，可暫停泵治療；

　　?檢查泵是否工作正常；

　　?設(shè)定程序是否正確：時間、基礎(chǔ)輸注率、餐前大劑量、每日總量；

　　?檢查狀態(tài)屏和儲藥器：如儲藥器內(nèi)的胰島素量少于狀態(tài)屏的顯示量，可能為胰島素泵輸注胰島素過量；

　　?調(diào)整胰島素用量：如考慮低血糖是由于胰島素用量過大所致，宜調(diào)整胰島素用量。①空腹低血糖：降低夜間基礎(chǔ)輸注率；②中晚餐前低血糖：降低餐前基礎(chǔ)輸注率或減少前一餐的餐前大劑量；③三餐后低血糖：減少餐前大劑量；④夜間低血糖：調(diào)整低血糖時段的基礎(chǔ)輸注率或減少晚餐前大劑量；

　　?發(fā)生低血糖后增加近期血糖監(jiān)測次數(shù)；

　　?注意無感知低血糖，尤其夜間低血糖，必要時使用動態(tài)血糖監(jiān)測了解血糖的波動情況。

　　7降糖藥物的洗脫期

　　降糖藥物間作用的重疊可增加低血糖發(fā)生的危險性。根據(jù)開始胰島素泵治療前降糖藥物種類，考慮不同的洗脫期。若在開始胰島素泵治療之前沒有停用中效、長效胰島素或口服降糖藥，可設(shè)置一個臨時基礎(chǔ)輸注率，在前12～24小時輸注低于計算劑量50%的胰島素。

　　附錄

　　1補充大劑量計算

　　?定義：在臨時加餐時所追加的一次性快速輸注的胰島素量

　　?計算臨時進餐前追加量是根據(jù)食物中碳水化合物含量和每1單位胰島素所能平衡的碳水化合物克數(shù)進行計算

　　?食物中碳水化合物含量通過中國食物成分表查閱

　　?補充大劑量=食物的碳水化合物重量/碳水化合物系數(shù)

　　?碳水化合物系數(shù)可通過500/450原則計算(注：速效胰島素用500，短效胰島素用450)或者參考“每單位胰島素可平衡的碳水化合物重量數(shù)據(jù)簡表”(見表6)

　　碳水化合物系數(shù)(克/單位胰島素)=(500或450g)/每日胰島素總量

　　注意事項：

　　?此種計算方法適用于用胰島素泵治療且血糖已達標者

　　?以基礎(chǔ)輸注率用量正確為前提

　　2校正大劑量

　　?定義：糾正當前高于目標值的血糖時所補充的胰島素量。當目前血糖高于目標血糖值時可以通過校正大劑量來加強血糖的控制。

　　?校正大劑量＝(實測血糖－目標血糖)/胰島素敏感系數(shù)。同時考慮活性胰島素

　　?胰島素敏感系數(shù)根據(jù)全天胰島素用量計算：表示每1單位胰島素能降低的血糖(mmol/L)值。

　　?可通過1800/1500原則：速效胰島素用1800，短效胰島素用1500。

　　?胰島素敏感系數(shù)(mmol/L/U)＝(1800或1500)/(每日胰島素總量×18)。

　　3實時動態(tài)血糖監(jiān)測調(diào)整原則

　　推薦使用大劑量向?qū)Чδ?。大劑量向?qū)Чδ芸梢愿鶕?jù)當前血糖值、目標血糖范圍及攝入的碳水化合物量，精確計算出患者所需的大劑量胰島素；同時，它可以協(xié)助避免重復降糖(第一次胰島素起效的高峰與因短期血糖升高而追加的胰島素劑量的起效峰重疊)而導致低血糖事件的發(fā)生。一般來說，對高血糖干預(yù)的間隔不應(yīng)短于2小時，但特殊情況除外。泵用胰島素(速效胰島素類似物)會有一個快速峰值(15～30分鐘)和一個短時持續(xù)峰(約4小時)。當設(shè)置糾正血糖水平時，需要考慮該胰島素的作用特點。血糖穩(wěn)定后推薦調(diào)整胰島素敏感系數(shù)。

　　胰島素泵屏幕上的血糖趨勢箭頭代表血糖變化的速率。在血糖快速波動的階段，指血校正值和CGM顯示值差異會較大,建議不要在有箭頭顯示的時期進行指血校正。

　　探頭提示低、高血糖報警通常設(shè)置為3.9mmol/L和13.9mmol/L，也可根據(jù)患者個體化情況設(shè)定。為了避免初期治療過多的高血糖報警，可以關(guān)閉高血糖報警。

　　若大劑量調(diào)整后血糖水平持續(xù)升高或持續(xù)超過設(shè)置上限，需要更換管路，檢查是否存在酮癥酸中毒，輸注1～3小時原基礎(chǔ)率增加50%的臨時基礎(chǔ)率并關(guān)注血糖水平。若泵或管路損壞無法使用，可改用胰島素筆注射(酮癥患者，注射一日總量/4，非酮癥患者注射一日總量/6)