低血糖是糖尿病患者口服降糖藥或胰島素治療的常見并發(fā)癥，在臨床工作中應(yīng)注意識別低血糖癥狀并分析低血糖發(fā)生的原因。來自澳大利亞JohnHunter醫(yī)院的TriptiJoshi醫(yī)師報告了一例不明原因的反復(fù)發(fā)作低血糖病例，發(fā)表于DiabeticMedicine雜志。

　　病史資料

　　患者女性，24歲，因“反復(fù)發(fā)作嚴重低血糖”入院。既往有“1型糖尿病”病史9年（15歲），目前使用甘精胰島素（夜間注射18u）聯(lián)合門冬胰島素（餐前注射1u/15g碳水化合物）控制血糖。不幸的是，患者從很小就遭受了身體、精神和性虐待，18歲以前大部分時間處于寄養(yǎng)狀態(tài)，且在寄養(yǎng)期間甚至也遭受了虐待。最近一次虐待發(fā)生在3個月前，由于遭受了巨大的心理創(chuàng)傷，患者不能進食，入院前體重下降8kg。

　　此外，患者有“右髖關(guān)節(jié)滑膜肉瘤完全切除術(shù)”病史，術(shù)后無復(fù)發(fā)。但是，因擔(dān)心滑膜肉瘤復(fù)發(fā)，入院時訴腹股溝有1小腫塊。患者因“神經(jīng)源性膀胱”恥骨上膀胱造口留置導(dǎo)尿管，并因“慢性疼痛”長期接受丁丙諾啡透皮貼劑治療。

　　入院時，由于合并低血糖癥，血糖為2.5mmol/L，患者正在接受葡萄糖靜脈輸注治療。在此之前，患者甘精胰島素劑量減半，門冬胰島素已停用1天。然而，即使在葡萄糖靜脈輸注期間，仍有持續(xù)性嚴重低血糖，因此，入院后給予停用甘精胰島素24小時。與此同時，持續(xù)靜脈輸注葡萄糖250ml/h，以維持血糖＞5mmol/L。患者否認胰島素注射過量，除拒絕骨盆檢查外，其余全身體格檢查未見明顯異常。

　　注意篩查

　　1．針對患者當前階段，有多種可能的鑒別診斷，包括饑餓性低血糖、長期丁丙諾啡透皮貼劑治療引起腎上腺皮質(zhì)功能減退或垂體功能減退、以及滑膜肉瘤復(fù)發(fā)分泌胰島素樣生長因子（IGF）2導(dǎo)致低血糖癥等。

　　2．進一步檢查發(fā)現(xiàn)，患者尿酮體陰性，血碳酸氫鹽水平正常，排除饑餓性酮癥可能。晨起皮質(zhì)醇水平為532nmol/L，促腎上腺皮質(zhì)激素水平為4.5pmol/L（0-12），不支持臨床腎上腺皮質(zhì)功能減退癥診斷。

　　3．患者HbA1c水平為31mmol/mol（5%），支持近期反復(fù)低血糖發(fā)作。且在低血糖發(fā)作時，患者血清C肽和胰島素水平卻出現(xiàn)反常性升高，例如血糖1.6mmol/L時，C肽和胰島素水平分別為0.61nmol/L(0.4-1.5)和35mU/L；血糖2.2mmol/L時，C肽和胰島素水平分別為0.69nmol/L和53mU/L，提示高胰島素性低血糖癥。

　　留意細節(jié)

　　患者口服進食量很少，且不能耐受鼻飼，因此，給予外周中心靜脈置管行全胃腸外營養(yǎng)補充，但置管處多次感染并誘發(fā)敗血癥發(fā)作，被迫中止全胃腸外營養(yǎng)補充治療?；颊呷耘f反復(fù)低血糖發(fā)作，且即使在胃腸外營養(yǎng)期間也有發(fā)作。護理人員堅稱對患者進行了密切觀察，并否認患者私下注射胰島素可能。

　　在此階段，通過對病史的仔細審核發(fā)現(xiàn)1型糖尿病診斷也存在疑點，患者從未因高血糖危象或糖尿病酮癥酸中毒入院治療，且1型糖尿病確診以后，患者HbA1c水平一直位于5.4%至6.1%之間。糖尿病相關(guān)抗體GADA、IA-2A和ICA均陰性。此外，患者過去曾有多次自殘事件，包括1型糖尿病確診前曾有胰島素過量注射史。

　　將患者的低血糖血液標本送達多家不同的檢測機構(gòu)進行胰島素水平檢測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者低血糖發(fā)作時，兩種檢測方法得出的胰島素水平不同，提示人為因素引起低血糖可能。同時，當患者血糖正常時，兩種檢測方法得出的胰島素水平卻無明顯差異。最終患者在未使用任何胰島素治療下恢復(fù)正常并出院。

　　臨床啟示

　　由于不同胰島素檢測方法得出的胰島素水平不同，該例患者極可能為人為性低血糖。

　　人類胰島素分子存在兩個抗原決定簇，分別為B鏈末端和A鏈A8-A10。重組胰島素類似物為了增強治療效果，對B鏈氨基酸序列進行了調(diào)整。胰島素檢測使用雙抗體夾心檢測方法，抗原表位結(jié)構(gòu)對于抗體識別至關(guān)重要，因此存在交叉反應(yīng)。Architect檢測使用的是一種吖啶酯衍生物標記抗胰島素抗體。

　　對于賴脯胰島素、門冬胰島素、賴谷胰島素、甘精胰島素和地特胰島素，Architect檢測的交叉反應(yīng)率分別為77%、70%、21%、90%和101%。相比之下，羅氏Elecsys/E170檢測使用的是生物素化的抗胰島素抗體和釕標記抗胰島素單克隆抗體，與門冬胰島素、賴脯胰島素、賴谷胰島素和地特胰島素的交叉反應(yīng)率在0-0.02%之間。

　　在當前這個病例中，Architect檢測時胰島素水平較高，代表了外源性胰島素水平，而Roche檢測時胰島素水平較低，代表了內(nèi)源性胰島素水平。

　　總之，人為性低血糖很難確診，典型表現(xiàn)為血糖水平降低，并抑制C肽分泌，但胰島素水平卻出現(xiàn)反常升高。臨床醫(yī)師需要了解不同檢測方法的胰島素交叉反應(yīng)率。不同胰島素檢測方法相結(jié)合對于區(qū)分內(nèi)源性胰島素與多種胰島素類似物具有重要價值。