北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師李文慧

　　推薦胰島素注射部位：腹部、大腿、胳膊。

　　編者按：口服降糖藥效果不好時(shí)，胰島素往往能大顯神通。但胰島素也有“脾氣”，如果我們不夠懂它，用得不對(duì)，就會(huì)遇到很多關(guān)卡，影響療效。本期，我們邀請(qǐng)專家逐一解讀，并詳細(xì)指導(dǎo)，幫您順利“闖關(guān)”。

　　第一關(guān)疼痛

　　說(shuō)到注射胰島素，很多人首先會(huì)怕疼。其實(shí)，現(xiàn)在的胰島素針比其他注射針細(xì)小得多。只要選對(duì)部位注射，就能在很大程度上避免。

　　一般來(lái)說(shuō)，推薦注射的部位是腹部、大腿和上臂。腹部吸收較快、疼痛較輕且方便注射，是多數(shù)人的首選，但一定要避開臍周3～5厘米的區(qū)域，因?yàn)槟氈芷は陆M織比較薄而且敏感，容易碰到血管神經(jīng)。在大腿注射時(shí)，要選擇膝關(guān)節(jié)以上10厘米、腹股溝以下10厘米的大腿正中線外側(cè)的一片區(qū)域，否則也會(huì)比較疼?？偟脑瓌t就是，要選擇在脂肪層比較厚、血管神經(jīng)分布相對(duì)不密集的部位注射，捏起注射部位進(jìn)針也可以減輕疼痛。

　　局部神經(jīng)敏感、有炎癥或吸收不好，是產(chǎn)生注射疼痛的主要原因。糖友切忌因?yàn)榕绿?、圖省事而過(guò)于集中注射某個(gè)部位，久而久之易引發(fā)局部腫脹和脂肪增生，影響治療效果。

　　第二關(guān)低血糖

　　低血糖是最常見(jiàn)的障礙之一，幾乎每個(gè)糖友都經(jīng)歷過(guò)，發(fā)生率約為口服藥的2～4倍。避免的關(guān)鍵在于，掌握好容易發(fā)生低血糖的時(shí)間，并在該時(shí)間點(diǎn)前30~60分鐘適量加餐。

　　一般來(lái)說(shuō)，早晚注射預(yù)混胰島素的患者，容易在打針后3～5小時(shí)出現(xiàn)低血糖，大致是午餐前或睡前至午夜；臨睡前注射中、長(zhǎng)效胰島素的患者，容易在打針4～8小時(shí)后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。因此，即使沒(méi)有明顯低血糖反應(yīng)的糖友,也建議在上述時(shí)間范圍內(nèi)多測(cè)血糖，適時(shí)、適量加餐，做到未雨綢繆。

　　需要提醒的是，大家一定要避免胰島素注射過(guò)量，千萬(wàn)別為了追求血糖接近“正常值”，隨意增加胰島素的注射量。如果打針后要運(yùn)動(dòng)，也需適時(shí)加餐或提前減少胰島素用量，以防低血糖。

　　第三關(guān)體重增加

　　從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，如果不加以控制，糖化血紅蛋白每降低1%，體重一般可能會(huì)在3～6個(gè)月內(nèi)增加2.5～3公斤。胰島素是一種合成類激素，會(huì)促進(jìn)能量?jī)?chǔ)存和脂肪堆積，還會(huì)抑制脂肪分解，因此容易導(dǎo)致體重增加，且脂肪多分布在腹部，由此引發(fā)的腹型肥胖較多。

　　體重增加說(shuō)明藥物起效，但如果增加過(guò)多也可能抵消治療帶來(lái)的好處。有研究表明，身體每超重1公斤，心血管病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加3%。必須使用胰島素的糖尿病患者應(yīng)采取切實(shí)有效的“防胖”措施。一般可以通過(guò)聯(lián)合使用二甲雙胍等口服降糖藥來(lái)改善胰島素敏感性,減少胰島素使用量，同時(shí)配合科學(xué)的飲食控制、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)等方式。

　　大家要注意的是，胰島素劑量越大，體重增加越明顯，所以要避免因急于降糖而過(guò)快增加胰島素用量，原則上應(yīng)“速減緩加”、“見(jiàn)好就收”。許多人加了胰島素后，血糖降了，但胰島素的量沒(méi)有及時(shí)降，這也容易導(dǎo)致后續(xù)的血糖反彈，需繼續(xù)加量，結(jié)果體重長(zhǎng)得更快，血壓也越來(lái)越高，心血管負(fù)擔(dān)因此加重。

　　第四關(guān)劑量加大

　　用胰島素控糖，有種常見(jiàn)的“水漲船高”現(xiàn)象。也就是說(shuō)，胰島素每次加量，都只能在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較好的控糖效果，后續(xù)血糖仍可能升得很快。有時(shí)理想狀態(tài)常常短不過(guò)2~4周，長(zhǎng)不過(guò)3個(gè)月。這主要與身體在血糖被過(guò)快過(guò)度降低時(shí)產(chǎn)生的升糖反射有關(guān)。

　　我們常用兩個(gè)招數(shù)應(yīng)對(duì)它：一是主動(dòng)調(diào)高血糖達(dá)標(biāo)數(shù)值，只需控制在比正常值高出2～3毫摩爾/升即可,如餐前血糖控制在6～8毫摩爾/升，高齡且病程長(zhǎng)的人可放寬為7～10毫摩爾/升；二是和口服降糖藥一起打“組合拳”，減少胰島素用量。胰島素用量越少，這種反跳性升糖也可能越少。

　　第五關(guān)水腫

　　注射胰島素把血糖控制好后，在7天內(nèi)有時(shí)會(huì)水腫，這也叫胰島素性水腫，常出現(xiàn)在面部和下肢，主要與胰島素會(huì)促進(jìn)腎小管重吸收鈉，減少鈉排出，使身體水鈉潴留有關(guān)。

　　出現(xiàn)水腫時(shí)，應(yīng)首先去醫(yī)院檢查腎功能，如果基本正常，則考慮與胰島素有關(guān)。闖過(guò)“水腫關(guān)”，要注意調(diào)整好胰島素的注射劑量，在可能的情況下，聯(lián)合使用二甲雙胍等口服降糖藥共同降糖。有的患者在水腫明顯時(shí)，還會(huì)伴有手腳麻木等末梢循環(huán)不良的癥狀，調(diào)整好胰島素用量后，麻木癥狀也可能明顯緩解。

　　第六關(guān)胰島素過(guò)敏

　　胰島素引起過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率約為2%，主要與胰島素制劑中的雜質(zhì)蛋白或魚精蛋白、患者個(gè)體差異以及免疫功能強(qiáng)弱有較大關(guān)系.局部過(guò)敏反應(yīng)多在注射后2～12小時(shí)發(fā)生,常常表現(xiàn)為注射部位的皮膚出現(xiàn)瘙癢、紅斑、皮疹及皮下硬結(jié)等，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)后會(huì)逐漸消退或減輕。

　　我們可以通過(guò)經(jīng)常更換注射部位預(yù)防局部過(guò)敏。在注射胰島素時(shí)，進(jìn)針稍深一點(diǎn)，達(dá)到較深處的皮下組織。如果過(guò)敏反復(fù)出現(xiàn)，且已排除其他因素，可以到相關(guān)專科進(jìn)行胰島素脫敏治療。

　　第七關(guān)脂肪增生或萎縮

　　摸上去比正常脂肪更硬、更厚的“脂肪墊”，看上去“坑洼不平”的脂肪萎縮，可能都與長(zhǎng)期在相同部位注射，導(dǎo)致該部位產(chǎn)生炎癥和免疫反應(yīng)有關(guān)。大家可別把這點(diǎn)“小事”不放心上，它會(huì)影響局部胰島素的吸收。

　　一旦出現(xiàn)脂肪增生或萎縮，處理起來(lái)比較棘手，如果繼續(xù)在同一部位注射的話，還會(huì)讓問(wèn)題變得更嚴(yán)重。因此，我們必須以預(yù)防為主，按區(qū)域有規(guī)律地更換注射部位。

　　具體做法是：一定要在腹部、大腿、上臂等各區(qū)域輪換著打。最好把可以注射的部位像圍棋棋盤那樣分成一個(gè)個(gè)小格子，然后在每個(gè)格子內(nèi)輪換著打，并盡量保證2厘米內(nèi)不重復(fù)注射，兩周之內(nèi)不在同一個(gè)區(qū)域內(nèi)注射。

　　第八關(guān)局部淤青

　　有些人打完胰島素后，注射部位的皮膚會(huì)出現(xiàn)瘀青，這其實(shí)并非直接由胰島素引起，而是與注射時(shí)導(dǎo)致的小血管損傷有關(guān)。這種情況在血管和皮下組織比較薄的老年人、使用了強(qiáng)力抗凝藥的心腦血管疾病患者中相對(duì)常見(jiàn)，如果在比較容易出血的部位注射，也會(huì)加大局部淤青的可能性。

　　闖關(guān)要訣是：注射后，立即按壓注射部位，并加長(zhǎng)按壓時(shí)間，如按壓2～3分鐘甚至更長(zhǎng)。但按壓后千萬(wàn)不要反復(fù)揉，否則會(huì)加重淤青。