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關(guān)于食管早癌 你們知道要如何應(yīng)對(duì)嗎

2019-07-22 來源:胃腸腫瘤外科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:血管穿過肌層形成食管黏膜的血管網(wǎng)絡(luò),在黏膜下層稀疏排列,在固有層深層分支成較粗大的樹枝狀血管、密集排列、水平走形,NBI模式下呈綠色。越接近黏膜表面時(shí)即固有層的淺層靠近上皮層基底膜下方區(qū)域樹枝狀血管進(jìn)一步分支形成纖細(xì)的血管網(wǎng)絡(luò)即SECN,NBI模式下呈棕綠色。

作為醫(yī)生,每發(fā)現(xiàn)一例早癌,總是會(huì)有搶占先機(jī)的成就感,尤其是食管早癌,窄帶內(nèi)鏡(NBI)模式下可見病灶茶色改變,黏膜粗糙不平,結(jié)合放大內(nèi)鏡B型血管可見等等這些特點(diǎn),仔細(xì)些就很容易發(fā)現(xiàn)。

可為什么食管早癌NBI模式下呈茶色改變?為什么癌灶血管呈特異性形態(tài)改變?癌灶血管異型改變?cè)u(píng)判標(biāo)準(zhǔn)是什么?有哪些原因?又有哪些分型?各分型特點(diǎn)是什么?浸潤(rùn)深度怎么判別?它們的病理特點(diǎn)是什么?

你是不是在主任查房時(shí)也被他的八連問問倒過,下面針對(duì)這些問題結(jié)合病理做一個(gè)系統(tǒng)總結(jié)。

食管的正常血管結(jié)構(gòu)

與消化道其他部位不同,食管黏膜為鱗狀上皮,沒有胃腸道柱狀上皮的小凹或絨毛結(jié)構(gòu),在特殊內(nèi)鏡(ME-NBI)觀察下沒有類似的腺管結(jié)構(gòu)。

盡管如此,食管上皮乳頭內(nèi)和上皮下血管豐富,ME-NBI可以清晰地呈現(xiàn)黏膜表面的微血管結(jié)構(gòu)反映出與組織異型性和腫瘤浸潤(rùn)深度的各種微血管特征。

窄帶光線的波長(zhǎng)決定了NBI模式下能看到的血管幾乎都位于固有層內(nèi)(了解食管層次特點(diǎn)可點(diǎn)擊食管表淺癌浸潤(rùn)有多“深”?關(guān)鍵看你食管病理知識(shí)掌握了幾分?。?。

如圖1所示正常食管的表層血管結(jié)構(gòu)包括黏膜下層引流靜脈、樹枝狀血管和上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(IPCL)。

血管穿過肌層形成食管黏膜的血管網(wǎng)絡(luò),在黏膜下層稀疏排列,在固有層深層分支成較粗大的樹枝狀血管、密集排列、水平走形,NBI模式下呈綠色。越接近黏膜表面時(shí)即固有層的淺層靠近上皮層基底膜下方區(qū)域樹枝狀血管進(jìn)一步分支形成纖細(xì)的血管網(wǎng)絡(luò)即SECN,NBI模式下呈棕綠色;最后集合在固有層乳頭內(nèi)向上派生出IPCL,IPCL為最接近黏膜表面的血管組織。

正常的IPCL管徑細(xì)而均一,形態(tài)一致、排列規(guī)則,血管之間的間距在100μm左右,與氧從血管彌散的最遠(yuǎn)距離相一致。

在非放大NBI觀察下,我們無法看到相對(duì)細(xì)小的IPCL,在放大內(nèi)鏡觀察下,如放大150倍時(shí),我們可以清晰地看到IPCL呈現(xiàn)為位于黏膜淺層的一個(gè)個(gè)棕褐色的圓圈。

IPCL病理形態(tài)變化

下圖4為IPCL病理對(duì)應(yīng)關(guān)系圖,上皮層內(nèi)無血管,固有層突入上皮層形成乳頭,為上皮層提供營(yíng)養(yǎng)支持,IPCL位于乳頭內(nèi)。

正常情況下乳頭突入上皮距離不超過上皮層長(zhǎng)度的1/2,當(dāng)發(fā)生以下情況時(shí)乳頭的位置改變,延伸至上皮表層;第一種:炎癥(反應(yīng)性或再生性不典型增生)。第二種:異形增生(上皮內(nèi)瘤變,癌變)。

IPCL形態(tài)改變?cè)?/strong>

腫瘤性病變導(dǎo)致乳頭結(jié)構(gòu)改變的原因是腫瘤性細(xì)胞由上皮層基底區(qū)形成,往表面逐漸取代正常細(xì)胞,導(dǎo)致乳頭延長(zhǎng)。

由于腫瘤性細(xì)胞大小不一,呈多形性,且排列紊亂,密集,破壞性擠壓乳頭結(jié)構(gòu),導(dǎo)致乳頭內(nèi)IPCL形態(tài)發(fā)生變化,其改變及破壞的程度隨浸潤(rùn)深度的增加而愈發(fā)嚴(yán)重;同時(shí),腫瘤細(xì)胞的增殖會(huì)導(dǎo)致血管管徑發(fā)生代償性增粗,以供應(yīng)其生長(zhǎng)。隨著腫瘤組織的浸潤(rùn)生長(zhǎng),原有的血供系統(tǒng)無法滿足生長(zhǎng)需要,就會(huì)誘發(fā)新生的腫瘤血管生成。

IPCL的具體形態(tài)變化

在腫瘤性病變初始階段,IPCL會(huì)代償性改變以供腫瘤細(xì)胞的增殖,這種改變主要表現(xiàn)在管徑擴(kuò)張,但仍能維持正常單袢結(jié)構(gòu),當(dāng)腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步增殖需要的能量和營(yíng)養(yǎng)增多時(shí),IPCL會(huì)進(jìn)一步出現(xiàn)不規(guī)則的多袢結(jié)構(gòu)。

當(dāng)腫瘤組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)突破上皮層基底膜,乳頭結(jié)構(gòu)進(jìn)一步被擠壓扭曲變形、破壞,乳頭間距縮小,密度增大,可出現(xiàn)乳頭間融合,而乳頭內(nèi)的IPCL進(jìn)一步擴(kuò)張?jiān)龃?,?dǎo)致無法形成完整的袢樣結(jié)構(gòu),在空間結(jié)構(gòu)上呈現(xiàn)出水平方向上不規(guī)則線樣拉長(zhǎng)。而此時(shí),IPCL供給已無法滿足腫瘤生長(zhǎng)需要,細(xì)胞胞漿內(nèi)的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子會(huì)誘發(fā)生成腫瘤性血管(Vascularstage),在這個(gè)階段,乳頭結(jié)構(gòu)基本上被破壞殆盡,新生的腫瘤性血管與原來乳頭內(nèi)的不規(guī)則線樣拉長(zhǎng)的血管相互吻合成復(fù)雜的腫瘤血管網(wǎng)絡(luò),如下圖9。

無血管范圍(AVA)的形成

腫瘤組織增殖方式有兩種,膨脹型生長(zhǎng)方式和浸潤(rùn)型生長(zhǎng)方式。

當(dāng)腫瘤組織以膨脹型生長(zhǎng)方式增殖時(shí),腫瘤組織在局部區(qū)域呈類球形的膨脹型生長(zhǎng),擠壓原本較均勻分布的乳頭至其周邊,腫瘤球的體積越大,對(duì)乳頭的擠壓就越嚴(yán)重,致使周邊區(qū)域乳頭出現(xiàn)融合,乳頭內(nèi)的微血管相互推擠,NBI放大下可見不規(guī)則微血管呈圓圈樣分布,而圓圈內(nèi)部區(qū)域均為腫瘤細(xì)胞,無血管分布。此種表現(xiàn)稱為AVA(avasculararea)。

IPCL分型回顧

評(píng)估IPCL形態(tài)改變主要從擴(kuò)張、扭曲、管徑和形態(tài)四個(gè)方面。

結(jié)合內(nèi)鏡發(fā)展史對(duì)IPCL形態(tài)研究提出標(biāo)準(zhǔn)分型并對(duì)學(xué)界產(chǎn)生重要影響的有Inoue’sIPCL分型、Arima淺表食管鱗癌微血管形態(tài)分型和早期食管鱗癌放大內(nèi)鏡下JES分型,即井上分型、有馬分型和AB分型,以下做簡(jiǎn)要回顧。

井上分型

井上分型中把IPCL分為5型,其中從IPCLⅡ型到V-2型的變化發(fā)生在黏膜層,能夠保持原IPCL的結(jié)構(gòu),變化主要發(fā)生在垂直平面;V-3型則表現(xiàn)為不規(guī)則的IPCL原結(jié)構(gòu)進(jìn)一步破壞,呈水平面變化;在VN型中原IPCL結(jié)構(gòu)完全破壞,粗大管徑的新生腫瘤血管呈水平方向分布。

不同的IPCL分型代表不同的病變和浸潤(rùn)深度,通過IPCL分型來預(yù)測(cè)腫瘤的浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確率比較高,Goda等報(bào)道顯示,通過IPCL分型來預(yù)測(cè)黏膜內(nèi)癌和黏膜下層癌的敏感性和特異性分別為78%和95%。

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