隨著宮頸癌疫苗在國(guó)外的逐步推廣與普及，宮頸癌的預(yù)防不斷出現(xiàn)在人們的視野中，成為熱門(mén)話題。由于缺乏疫苗與有效篩查，每年仍有超過(guò)26萬(wàn)人死于宮頸癌。近日，JoséJerónimo博士在NEJM上分享了在中低收入國(guó)家降低宮頸癌發(fā)病的觀點(diǎn)。

如今本不該有任何一位女性死于宮頸癌，但實(shí)際上每年仍有超過(guò)260,000人因此死亡，她們大部分來(lái)自中低收入國(guó)家。高收入國(guó)家與低收入國(guó)家在發(fā)病率上的巨大差距主要源于是否能獲得有效的篩查，以及對(duì)癌前病變的治療（預(yù)防性治療）。類(lèi)似的差距在同一個(gè)國(guó)家中也存在。如果中低收入國(guó)家一直缺乏人乳頭瘤病毒(HPV)疫苗，這種國(guó)際差距會(huì)越來(lái)越大。疫苗能大大減少HPV感染和早期宮頸癌的發(fā)病率。而新型疫苗囊括了更多HPV亞型，也許在不遠(yuǎn)的將來(lái)，這一代及未來(lái)的女性將不再受宮頸癌的困擾。也許幾十年后，甚至不再需要宮頸癌篩查。

然而事實(shí)可能并非如此。幾百萬(wàn)女性已經(jīng)超過(guò)了疫苗注射年齡，也缺乏篩查和預(yù)防性治療，預(yù)計(jì)未來(lái)40年約1,900萬(wàn)人將死于宮頸癌。經(jīng)驗(yàn)表明，能成功降低高收入國(guó)家發(fā)病率的手段（宮頸涂片、陰道鏡、活檢）在資源匱乏的地區(qū)并不適用。有效篩查宮頸癌的基本方法已經(jīng)存在，且每年都在改進(jìn)，但中低收入國(guó)家的數(shù)百萬(wàn)女性仍然無(wú)法獲取。

冰醋酸肉眼觀察法是一種有優(yōu)勢(shì)的篩查方法，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員能僅使用陰道窺器看到宮頸異?！，F(xiàn)在也有高敏感度的分子檢測(cè)技術(shù)能檢測(cè)HPV感染及宮頸癌癌前病變，且中低收入國(guó)家可以采用即時(shí)檢驗(yàn)(point-of-care,POC)或較低要求的設(shè)備進(jìn)行檢驗(yàn)。目前，WHO認(rèn)為冰醋酸肉眼觀察法和分子檢測(cè)均為合理的篩查方式，當(dāng)條件允許時(shí)HPV檢測(cè)更好。

最近幾年，我們也看到了預(yù)防性治療技術(shù)的發(fā)展，如CryoPen和熱凝固法，這些方式不像傳統(tǒng)的冷凍療法需要壓縮氣體。采用手機(jī)跟蹤健康信息并聯(lián)系病人有很多優(yōu)勢(shì)，即使在中低收入國(guó)家，手機(jī)的普及率也在呈爆發(fā)式增長(zhǎng)。

為了充分利用革新技術(shù)，需要各個(gè)國(guó)家的政策支持。幸運(yùn)的是，近年來(lái)人們對(duì)宮頸癌越發(fā)關(guān)注。WHO提出“通過(guò)篩查與治療癌前病變預(yù)防宮頸癌”為最佳干預(yù)方式。聯(lián)合國(guó)秘書(shū)長(zhǎng)在最近的述評(píng)中認(rèn)為全球?qū)m頸癌預(yù)防是一項(xiàng)迫切可行的命題。若要控制宮頸癌，我們需要投入與廣泛治療HIV-AIDS以及降低全球兒童死亡率相當(dāng)?shù)馁Y源。目前，國(guó)際社會(huì)的合力正在顯現(xiàn)，2015年宮頸癌行動(dòng)聯(lián)盟（CCAC）在倫敦的大會(huì)上啟動(dòng)了一項(xiàng)名為“宮頸癌預(yù)防規(guī)模化：保護(hù)所有的婦女與女孩”的5年行動(dòng)倡議。

既然已有了這些進(jìn)步，為什么我們?nèi)灾共讲磺?？盡管各個(gè)國(guó)家可在原有的初級(jí)醫(yī)療平臺(tái)上搭建有效的篩查服務(wù)體系，但仍面臨各種問(wèn)題，例如醫(yī)療工作者的長(zhǎng)期短缺，缺乏可靠的轉(zhuǎn)診機(jī)制，以及健康信息系統(tǒng)的不足，這些問(wèn)題會(huì)使追蹤個(gè)體病人及整體效果監(jiān)測(cè)變得很困難。為了解決這些問(wèn)題，在等待能夠使得篩查和治療在一次就診就能同時(shí)完成的新一代診療模式到來(lái)的同時(shí)，我們還可以綜合各種方法以推廣現(xiàn)有的一些資源要求較低的手段，同時(shí)進(jìn)一步支持醫(yī)療系統(tǒng)的建設(shè)。否則，即便采用冰醋酸這樣的方法，我們可能也無(wú)法覆蓋到各個(gè)國(guó)家和各個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層的女性。

首先，我們可以開(kāi)展創(chuàng)新診療手段，并增加對(duì)其的資金投入。我們認(rèn)為——讓婦女在家中或在社區(qū)自行采集陰道分泌物樣本后提交相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分子檢測(cè)，同時(shí)在可及地點(diǎn)為HPV陽(yáng)性的婦女提供預(yù)防性治療——這一方案將會(huì)是最有效的關(guān)閉目前預(yù)防缺口的方法。該方案可以減輕醫(yī)療系統(tǒng)的壓力，同時(shí)提高篩查的效率和準(zhǔn)確性。盡管可能引發(fā)關(guān)于潛在過(guò)度治療的爭(zhēng)議，但多個(gè)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)和WHO的指南提示這一方案利大于弊。開(kāi)展新的不需要外部供氣的消融技術(shù)將有利于降低癌前病變的治療成本，從而預(yù)防其向侵襲性宮頸癌的轉(zhuǎn)變。

通過(guò)實(shí)施可持續(xù)發(fā)展政策，即在國(guó)家層面對(duì)大范圍人群進(jìn)行篩查，而非建立局限的試點(diǎn)性工作（不現(xiàn)實(shí)的途徑和不合適的技術(shù)如宮頸涂片），我們相信中低收入國(guó)家能改變現(xiàn)狀，拋棄陳舊的技術(shù)，確保農(nóng)村和貧困女性有平等篩查的權(quán)利，從而將死亡率降低一半。若一些國(guó)家不僅能承擔(dān)基本篩查的費(fèi)用，如不止篩查一次或篩查更年長(zhǎng)的女性，也許可將疾病死亡率降低更多。

此外，建立服務(wù)提供系統(tǒng)也很重要，這一系統(tǒng)將納入更先進(jìn)的技術(shù)。阿根廷、薩爾瑪多、危地馬拉、洪都拉斯和尼加拉瓜正朝著這一方向努力，目前已采取自行收集的樣本檢測(cè)HPV。一些國(guó)家現(xiàn)在通過(guò)社區(qū)追蹤機(jī)制或國(guó)家健康信息系統(tǒng)確保篩查HPV為陽(yáng)性的女性回到醫(yī)院治療。

這樣一來(lái)充分利用新技術(shù)和相關(guān)政策的后續(xù)步驟就顯而易見(jiàn)了。首先，可對(duì)上文提到的已在拉丁美洲引入的方法進(jìn)行推廣，用于非洲與亞洲的一些國(guó)家，并進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估。對(duì)生活于不同環(huán)境的女性而言，篩查方式需要進(jìn)行不同的調(diào)整，而評(píng)估結(jié)果能提供費(fèi)用與產(chǎn)出的基本數(shù)據(jù)。第二，加快發(fā)展虛擬網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，快速分享最新知識(shí)，確保其他國(guó)家和機(jī)構(gòu)能投入應(yīng)用。第三，協(xié)調(diào)與合作能激勵(lì)國(guó)家與全球投入更多資金。第四，持續(xù)革新技術(shù)可能降低快速分子檢測(cè)的費(fèi)用。

我們每推遲一年行動(dòng)，就白白浪費(fèi)了已取得的科學(xué)進(jìn)步，在有效降低疾病死亡率上節(jié)節(jié)敗退，最后悲劇地讓這些本可以被拯救的女性失去了生命。