梗阻性尿路疾病
在所有的不明原因腎功能不全的病人都應考慮到梗阻性尿路疾病.病史可能會提示有良性前列腺增生或癌前病變或尿石形成的癥狀。
如提示有膀胱頸梗阻時(如恥骨上疼痛,膀胱可被捫及或老年男性不明原因的腎衰),應先行膀胱插管.如果懷疑有尿道梗阻(如狹窄,瓣膜),為進一步查明可能的原因及前列腺和膀胱病變的嚴重性,應行膀胱尿道鏡和膀胱尿道造影檢查。
腹部超聲是大多數病人首選的檢查(參見第214節(jié)),因避免放射造影劑可能引起過敏和中毒的并發(fā)癥.但是,如果在診斷中僅考慮到輕微標準(集合系統(tǒng)顯影),假陽性率可達25%.聯合應用超聲檢查,腹部X線平片,必要時CT可診斷出＞90%的梗阻性尿路疾病病人。
通過檢測到患側腎臟阻力指數增大(反映腎臟血管阻力增大),多普勒超聲檢查通常可診斷單側尿路梗阻.
在靜脈尿路造影,放射性核素腎臟掃描或逆行造影檢查技術前,應給予病人適當的利尿劑(如速尿0.5mg/kg靜脈注射)進行利尿,以檢查腎盂積水的程度和排空時間的相對延長。
靜脈尿路造影能明確尿路梗阻的部位,可檢測伴隨的病變情況(如以前感染引起的腎盞變鈍,乳頭壞死),假陽性率非常低.但靜脈尿路造影操作麻煩且需放射造影劑.靜脈尿路造影主要用于存在鹿角型結石或多發(fā)性腎囊腫或腎盂旁囊腫(超聲和CT通常不能從腎盂積水中鑒別囊腫或結石時)；當CT不能明確梗阻的水平時；懷疑急性尿路梗阻是由結石,脫落的乳頭或血凝塊引起時篩查尿路梗阻.急性梗阻性尿路疾病時可不擴張集合系統(tǒng),但若存在機械性梗阻因素(如結石),可定位。
順行或逆行腎盂造影通常用于解除尿路梗阻,而不是用來診斷.但是,當病史強烈提示功能性或解剖學異常時,即使沒有腎盂積水,排空時間延遲也可證實之.單脫水可延長排空時間.當腎盂造影檢查顯示一個腎臟無功能時,放射性核素掃描能查明腎臟灌注情況及明確功能性腎實質。
因背部或腰部疼痛檢查發(fā)現有腎盂積水但沒有尿路梗阻的證據時,可進行無創(chuàng)性利尿后的腎造影檢查.如果腎圖結果陰性或不明確但病人有癥狀,應進行灌注壓流量檢查,經皮插管進入擴張的腎盂,隨后以10ml/min的速度向腎盂內注入液體.如果存在梗阻性尿路疾病,那么由于尿流的顯著增加,在腎臟掃描時可使放射性同位素的清洗速率減慢,在靜脈尿路造影中顯示集合系統(tǒng)進一步擴張,或在灌注中腎盂的壓力升高＞22mmHg。
腎圖或灌注檢查引起的疼痛與病人起初的主訴相似,可解釋為陽性結果.如果灌注檢查陰性,那么疼痛可能不是腎臟引起的.兩種檢查的假陽性和假陰性結果均常見。
前列腺肥大、腫瘤、或者神經源性造成的尿潴留相鑒別。
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