過敏性肺炎

(一)發(fā)病原因
過敏性肺炎的發(fā)生主要是有機塵作為免疫原。其顆粒應小于5～6μm。因為大于這個直徑的顆粒多數(shù)沉積于上呼吸道或大的支氣管，只有反應原進入小氣道和肺泡后并進入周圍肺組織才能引起肺泡炎。進入肺泡的反應原微粒達到一定量時肺組織才產生強烈免疫反應而引起過敏性肺泡炎。Lacey估計農民吸入由發(fā)霉的干草污染的空氣每分鐘可達到75萬個微粒沉積于肺泡壁而致病。每1mg發(fā)霉的蔗渣中含有5億個真菌孢子。據統(tǒng)計目前能引起過敏性肺炎的抗原已知有機塵至少在40種以上。
(二)發(fā)病機制
人類暴露于過敏原后產生癥狀和體征。據目前研究主要集中于Ⅲ型免疫復合物反應和Ⅳ型細胞介導的免疫機制。免疫復合物反應性疾病一般在暴露于過敏原后4～6h，開始有癥狀發(fā)生。它多與抗體有關，過敏性肺炎用免疫沉淀法或酶聯(lián)免疫法常可檢查出IgG、IgA、IgM抗體的存在。繼續(xù)接觸則抗體的滴定度上升，脫離抗原的接觸后抗體的滴定度下降，癥狀減輕。各家報道過敏性肺炎沉淀反應陽性率變異性非常大。Pepys和Jenkins報道90%農民肺沉淀抗體陽性，而Granf觀察只有50%農民肺的血清有沉淀抗體。經臨床表現(xiàn)和實驗室檢查對照分析發(fā)現(xiàn)陽性沉淀反應和臨床癥狀急性發(fā)作程度的嚴重性有一定相關性。把農民肺按臨床癥狀表現(xiàn)分為急性和慢性兩組，發(fā)現(xiàn)急性發(fā)作組沉淀反應多數(shù)陽性而慢性病人則只有半數(shù)陽性。目前已經明確沉淀素只反映對有機塵的暴露程度，其暴露愈嚴重，沉淀抗體越多。多數(shù)人暴露于有機塵后沉淀素即陽性但不一定有癥狀。例如30%～40%的飼鴿者對鳥抗原的沉淀素陽性而無任何癥狀，同樣健康農民暴露于發(fā)霉的干草后18%～50%的人有抗體存在。無癥狀的接觸發(fā)酵麥芽工人10%～15%有陽性血清反應。對蔗渣提取物沉淀素反應不但蔗渣肺病人的血清陽性，而凡是吸入過蔗渣的健康工人都可查出沉淀素的存在。故當前得出一個結論，沉淀素的存在對過敏性肺炎已不再存在診斷的價值。由于沉淀素經常存在于無癥狀的病人，而導致某些權威人士做出沉淀素在過敏性肺炎的發(fā)病機制中不起作用的結論。Lee等(1983)報道48例澳洲長尾小鸚鵡飼養(yǎng)者停止接觸后繼續(xù)觀察沉淀素的水平，發(fā)現(xiàn)血清沉淀素下降者，半數(shù)比那些血清沉淀素繼續(xù)上升者的癥狀并無好轉的表現(xiàn)，也提示沉淀素在過敏性肺炎發(fā)病機制中不起重要作用。雖然抗原抗體反應存在爭議，但Ⅲ型過敏反應確實發(fā)生于過敏性肺炎的致病過程，至少有組織學改變與之有關。
1.免疫熒光檢查證實細支氣管壁和沿肺泡毛細血管有抗原抗體復合物沉積。
2.農民肺與飼鳥肺活動性過敏性肺泡炎都有皮膚遲緩反應發(fā)生，皮膚活檢也證實有免疫球蛋白和補體的沉積并在這個反應的同時伴有補體的消耗。
3.Arthus反應可作為診斷試驗。
4.過敏原提取物吸入誘發(fā)激發(fā)試驗的陽性反應，它可以產生兩種反應：
(1)即刻反應：其表現(xiàn)為支氣管痙攣及發(fā)熱者于3～4h內緩解。
(2)遲緩反應：4～6h后發(fā)生，24～48h緩解。有些病人雖有支氣管痙攣但肺功能還是限制性通氣障礙。全身反應包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、無力和厭食等。激發(fā)試驗不僅使急性型過敏性肺炎陽性，那些起病隱匿者亦可陽性。
最近在動物和病人的肺泡灌洗液研究證實了Ⅳ型變態(tài)反應或遲發(fā)超敏反應在過敏性肺炎發(fā)病中也起到一定作用。
有一組研究證實18例飼鳥肺病人有細胞免疫反應，用鴿子和長尾小鸚鵡的血清稀釋液能抑制吞噬細胞的游走，幾個實驗都顯示其病變?yōu)榧毎閷У拿庖叻磻o論是農民肺還是飼鴿者肺其肺泡灌洗液中的淋巴細胞均明顯增加。抗原引起的肺泡炎初期為中性粒細胞占優(yōu)勢但后期為淋巴細胞增加，但結節(jié)病的淋巴細胞增加是以CD4為主而過敏性肺炎的淋巴細胞增加是以CD8為主，但周圍血的淋巴細胞分類正常。另一組研究發(fā)現(xiàn)過敏性肺炎患者肺泡灌洗液中肥大細胞比正常對照組多1000倍，提示本病肥大細胞脫顆粒對肺免疫細胞數(shù)目的調節(jié)起一定作用。
總之過敏性肺炎的發(fā)展，局部免疫調節(jié)機制在肺而不是在周圍循環(huán)血中。暴露于抗原的農民肺和飼鴿者肺的肺泡灌洗液中淋巴細胞升高提示本病是有細胞免疫介導的疾患。
過敏性肺炎雖然病原很多，但在組織學上的改變非常近似，多數(shù)不能從組織形態(tài)學上鑒別，只有少數(shù)例外如楓樹病的真菌、蔗渣肺的植物纖維、軟木的軟木塵等在病變的組織內發(fā)現(xiàn)可作為鑒別的證據。病理學特征決定于過敏原暴露的程度及部分決定于取活檢時病程是處于早期還是處于晚期。農民肺接觸發(fā)霉的干草36h后組織學改變?yōu)槊毠艹溲诜闻輧群托獾赖闹車⒅械却笮⊙鼙诘闹車兄行粤＜毎⑹人峒毎⒘馨图毎櫋晒饷庖叩难芯匡@示IgM、IgG和補體C3在上述血管沉積，因之有人認為它代表血管炎性病變。這些病理改變可能與Arthus反應有關。急性病后期表現(xiàn)為細支氣管炎與肺泡炎同時伴肉芽腫形成。除肺泡炎外，在間質有炎性細胞浸潤，以淋巴細胞為主伴有組織細胞、漿細胞、中性粒細胞和嗜酸細胞。炎性浸潤為點片狀分布，受累的支氣管周圍，肺泡腔內常有泡沫吞噬細胞，可能為繼發(fā)性閉塞性細支氣管炎。大約有2/3的病例有肺泡上皮和毛細血管內皮的損傷。其中肺泡腔內有中性粒細胞混有蛋白樣物質或肺泡腔內含有疏松結締組織團塊估計可能是成熟的膠原和肺泡纖維化的早期。66%～70%有肉芽組織形成。外形多不規(guī)則，在肉芽腫周圍無纖維化且邊界不清。細支氣管炎也是一個常見的表現(xiàn)。
由于本病的嚴重程度和患者接觸過敏源的頻度，肺的損傷可以有不同程度的纖維化。急性炎癥的早期輕度的纖維化為點片狀分布，只在顯微鏡下能見到纖維化的表現(xiàn)，而后期則可能進展成大片致肉眼可見的病變呈纖維瘢痕，呈蜂窩肺。若脫離接觸，肉芽腫的病變可以消失。有一組報道10例活動性農民肺5例肺穿刺活檢有肉芽腫，當癥狀消失后再作肺活檢，肉芽腫消失。
接觸有機粉塵的人群中只有少數(shù)人發(fā)生過敏性肺炎。提示發(fā)病者有易感性存在，可能與人類白細胞抗原(HLA)有關。HLA可能是決定遺傳免疫反應的因素，在本病起一定作用。此只在農民肺和飼鴿者肺病人中得到證實，而其他的過敏性肺炎病人中并未發(fā)現(xiàn)這一關系。