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兒科急救之心力衰竭

2018-04-09 來源:兒科醫(yī)生的育兒手賬  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:地高辛具有作用可靠、吸收和排泄迅速、可口服或靜脈、半衰期較穩(wěn)定(約36小時)易于測定血中藥物濃度等優(yōu)點,故已成為兒科最常用的洋地黃制劑。此外,西地蘭也常用于小兒急性心衰。
心力衰竭
 
【診斷要點】
 
1.具備以下4點即考慮診斷心力衰竭:
 
①呼吸急促:呼吸次數(shù)嬰兒>60次/分;幼兒>50次/分;兒童>40次/分。
 
②心動過速:心率嬰兒>160次/分;幼兒>140次/分;兒童>120次/分。
 
③心臟擴大(體征、X線或超聲心動圖證實)。
 
④煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、多汗、青紫、嗆咳、陣發(fā)性呼吸困難(2項以上)。
 
2.具備以上4項加以下1項或以上2項加以下2項即可確診心力衰竭:
 
①肝臟腫大:嬰幼兒肝肋下≥3cm;兒童≥1cm,有進行性肝腫大或觸痛者更有意義。
 
②肺水腫。
 
③奔馬律。
 
3.嚴重心力衰竭可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。
 
【治療】
 
1.正性肌力藥物
 
⑴洋地黃類:地高辛具有作用可靠、吸收和排泄迅速、可口服或靜脈、半衰期較穩(wěn)定(約36小時)易于測定血中藥物濃度等優(yōu)點,故已成為兒科最常用的洋地黃制劑。此外,西地蘭也常用于小兒急性心衰。
 
洋地黃毒性反應(yīng):
 
①臨床表現(xiàn):最常見的表現(xiàn)為心律失常,以頻發(fā)室早呈二聯(lián)律、三聯(lián)律或多源性,各類房室傳導(dǎo)阻滯,陣發(fā)性房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯等多見。嚴重者可發(fā)生室速、室顫而致死。其次表現(xiàn)為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。
 
一般認為中毒濃度在嬰兒為4~5μg/L,兒童為3μg/L,<2μg/L則很少出現(xiàn)中毒反應(yīng)。下列地高辛濃度時警惕中毒的可能:新生兒3.52μg/L,嬰兒3μg/L,學(xué)齡前兒童2.5μg/L。
 
②洋地黃中毒的處理:
 
◆立即停用洋地黃制劑及排鉀利尿劑。
 
◆補鉀:輕者口服10%氯化鉀1~2ml/kg?d,重者需靜脈滴注10%氯化鉀1.5ml/kg,用10%葡萄糖液稀釋至0.3~0.6%,靜滴4~6小時。腎功能不全、高血鉀及合并房室傳導(dǎo)阻滯者忌用靜脈補給鉀鹽。
 
◆心律失常的治療:對室性心動過速首選苯妥因鈉,以每次2~3mg/kg,在3~5分鐘靜脈緩慢推注,必要時15分鐘重復(fù)一次,總量不超過5次。也可用利多卡因1~2mg/kg靜注,然后以20~40μg/kg?min的速度維持靜滴直至洋地黃大部分排除而且中毒癥狀完全消失為止。對Ⅱ~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品0.01~0.03mg/kg靜注。
 
◆如有條件可用地高辛抗體。
 
⑵兒茶酚胺類:
 
①多巴胺:其心血管效應(yīng)與劑量有關(guān),目前認為治療心衰時,多巴胺劑量以2~4μg/kg?min靜滴為宜。
 
②多巴酚丁胺:它直接增加心肌收縮力而不引起明顯的心動過速或顯著改變外周動脈阻力。一般用量2~20μg/kg?min。
 
2.血管擴張劑:目前公認的血管擴張劑適應(yīng)癥依次為:①前后負荷過重的左心衰竭;②二尖瓣、主動脈瓣反流的心衰;③難治性全心衰;④心衰伴洋地黃中毒。
 
⑴酚妥拉明:α-受體阻滯劑,主要作用為擴張小動脈,對小靜脈也有擴張作用。劑量為0.5~10μg/kg?min。
 
⑵硝普鈉:為動靜脈雙重擴張劑,用量為0.5~8μg/kg?min。最初應(yīng)從小劑量開始,逐漸遞增。使用過程中應(yīng)監(jiān)測血壓及血中硫氰酸水平,血硫氰酸鹽>60mg/L時停藥。
 
⑶巰甲丙脯酸:為血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制劑,使血管緊張素Ⅱ生成減少,體循環(huán)阻力下降,后負荷降低,同時尚可抑制醛固酮的生成,減輕鈉水潴留,降低前負荷。劑量:早產(chǎn)兒每次0.01mg/kg起始,嬰兒每次0.1~0.5mg/kg,Q8~12h,兒童每天0.1~2mg/kg,Q8~12h,青少年每次6.25mg。▲一定要注意首劑降壓作用!
 
3.利尿劑常用速尿1mg/kg,必要時可在24小時內(nèi)重復(fù)2~3次,但應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂。
 
4.急性左心衰竭肺水腫的處理
 
⑴酒精氧氣吸入:在通氣的玻璃瓶中裝入50%~70%酒精,每次吸氧10~20分鐘,間隔15~30分鐘,重復(fù)1~2次。
 
⑵鎮(zhèn)靜:極度煩躁不安時,首選嗎啡,每次0.05~0.2mg/kg皮下或靜脈注射,如無呼吸抑制而患兒仍煩躁不安,20~30分鐘后可重復(fù)一次。
 
⑶利尿:選用攀利尿劑,速尿每次1~2mg/kg,靜脈推注。
 
⑷快速洋地黃化:可用西地蘭靜注。
 
⑸使用血管擴張劑:常用酚妥拉明。
 
⑹減少靜脈回流:患兒取半臥位或坐位,兩腿下垂以減少靜脈回心血量。嚴重者可采用束臂帶同時束縛3個肢體,壓力維持在收縮壓與舒張壓之間,每15分鐘輪流將一肢體的束帶放松15分鐘,換未束縛的肢體。
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