中耳炎是最為常見的耳科疾病，隨著影像學與耳顯微外科的發(fā)展，老的觀念已被新的理念所代替，由經(jīng)典的“乳突根治術”向“功能重建術”轉變。

手術的目的

1、保證生存→避免面癱→清除病灶→功能重建→恢復解剖。

2、病灶清除并一期鼓室成形術的最終目的為功能重建，恢復聽力。

手術原則

1、徹底清理或切除各種病灶，最大限度地保留好可利用的結構，恢復聽功能。

2、精巧處理(顯微外科器械設備)3、面神經(jīng)問題(定位保護面神經(jīng)監(jiān)測)

4、麻醉

5、全麻可提高手術安全性，保證處理到位，病人痛苦小;有并發(fā)癥、解剖變異、兒童及老人、一期成形以及中、下鼓室有病變者最好用。

手術適應癥及時機選擇

干耳：不干耳是因為有病灶存在(肉芽、鈣化斑等)。

咽鼓管功能

咽鼓管與鼓室腔的感染互為因果，鼓室及咽鼓管的長期暴露不利于炎癥的消散及咽鼓管功能的恢復，可以探查。

手術切口

1、為了充分暴露術野

2、耳內切口：鼓膜后方穿孔，不涉及乳突手術者

3、耳后切口：穿孔位于前方，耳道前壁過凸，鼓膜大穿孔,廣泛乳突手術，尤其是術中需處理面神經(jīng)，迷路瘺管及顱內病變時;

4、耳道內切口：輔助切口，鼓室探查及鼓膜修補術采用。

手術徑路

1、受乳突氣化、病變范圍及部位、解剖變異及并發(fā)癥、手術技能及習慣等影響。

2、耳道上鼓室徑路(前徑路)乳突發(fā)育小、硬化乳突及乙狀竇明顯前移、病變局限上鼓室及鼓竇入口。

3、鼓竇乳突徑路(后徑路)氣化型乳突、病變涉及鼓竇及乳突者。

外耳道后壁

一、開放式-切除外耳道的乳突鼓室成形術。

1、切開乳突、鼓竇、上鼓室，切除外耳道后壁。

2、磨低面神經(jīng)嵴、斷橋.

3、根據(jù)術中鼓室粘膜情況，行聽骨鏈重建。

4、修復鼓膜，建立中鼓室-咽鼓管通氣引流系統(tǒng)。

開放技術

主要選擇手術模式

優(yōu)點：

1、乳突、鼓竇、上鼓室一體化

2、清除病灶徹底，干耳率較高

3、術后引流、換藥觀察方便

4、遠期膽脂瘤復發(fā)率低

缺點：

1、聽力提高程度有限

2、聽骨鏈喪失上鼓室外壁、外耳道后上壁骨性支撐結構

3、新建鼓室上下徑及內外徑縮小，中鼓室容積減少

4、術后聽力改善程度有限

外耳道后壁：

二、閉合式-保留外耳道后壁的乳突鼓室成形術

1、切開乳突、鼓竇、上鼓室，保留外耳道后壁

2、經(jīng)面神經(jīng)隱窩切入中鼓室，清除病灶，修復鼓膜

3、建立乳突-鼓竇-鼓室-咽鼓管通氣引流系統(tǒng)

4、根據(jù)術中鼓室粘膜情況，行聽骨鏈重建

閉合技術

優(yōu)點：

1、保留上鼓室外壁和骨性外耳道后上壁

2、維持原有鼓室容積，有效提高聽力

3、術后愈合時間短，感染機會少

4、無開放手術帶來的因溫度變化引起的眩暈

缺點：

1、對術者手術技能要求較高

2、病變更易于殘留和復發(fā)(復發(fā)率15%-38%)

開放式技術

1、乳突輪廓化、面神經(jīng)嵴、乳突尖以及外耳道口是決定手術成敗的關鍵因素。

2、乳突輪廓化：

定要磨出竇腦膜角和乳突腔邊緣的懸垂骨質，使乳突腔充分“蝶形化”;。

在開放乳突腔時要考慮有面神經(jīng)垂直段向后移位這種畸形的可能。

乳突輪廓化：

若乙狀竇前移，其與后半規(guī)管之間的狹窄腔隙在手術中顯微鏡光線不易達到，此時應將調整手術床或移動病人頭部改變光線角度以清理病灶。n竇腦膜角的病變一定要清理到位。

乳突尖

1、徹底清除乳突尖病變氣房后可見藍色的薄骨壁，為頸靜脈球的骨壁。

2、乳突尖病變亦要清理到位，尤其是氣化好的乳突;要沿二腹肌嵴向下逐步清理淺面和深面的氣房，直至莖乳孔。

修低面神經(jīng)嵴

1、面神經(jīng)嵴垂直段過高是乳突腔引流不通暢的主要原因。

2、盡量修低，使術腔趨于圓形，以保證術腔引流，可修至垂直段神經(jīng)透過薄薄的骨衣依稀可見。

3、標志：鼓乳縫為耳道內的走行投影。

4、內端：不低于水平半規(guī)管最隆起點。

5、外端：與外耳道底平行或稍低。

外耳道成形

1、足夠寬敞的外耳道是乳突腔通氣、上皮化及引流的基本保證。

2、愈合后在不牽拉的情況下即可保證耳道口處于擴大狀態(tài)，能夠看到術腔全貌。

3、處理方法：耳內切口：術后耳輪腳處皮膚錯位縫合1-2針。耳后切口：手術結束后擴大外耳道口，耳甲腔成形。

病灶清除

上鼓室

1、聽骨

2、上鼓室的內容物：錘骨頭、砧骨體、附屬韌帶、粘膜皺襞。

3、病灶：肉芽或膽脂瘤。

4、包裹聽骨

5、聽骨與上鼓室天蓋、上鼓室內側壁、面神經(jīng)嵴水平段之間。

6、處理方法：保留聽骨確認上鼓室粘膜正常，無膽脂瘤痂皮、肉芽。

聽骨處理方法：

1、去除聽骨：去除病變的殘余砧骨。

2、錘骨頸處剪斷錘骨頭(保留鼓膜張肌肌腱)去除。

3、打開上鼓室空間，清理病灶n重建聽骨鏈。

4、不推薦：在聽骨周圍挖、掏、吸等方式。

5、清除病灶不徹底，損傷鐙骨。

6、注意：處理聽骨鏈之前，先行探查砧鐙關節(jié)，如果砧鐙關節(jié)有連接應先分離之，以確保不損傷鐙骨和內耳。

上鼓室前隱窩

1、位置：去除錘骨頭后即可見其前方半骨半膜的脊狀結構(鼓膜張肌皺襞)，其外側為匙突和鼓膜張肌腱，去除脊狀結構后即可見上鼓室前隱窩，為顴弓根部的大氣房。

2、與鼓前峽和鼓后峽共同構成中上鼓室氣流交通，通道的阻塞是膽脂瘤形成的重要原因。n安全性n去除上鼓室內聽骨，不牽動聽骨鏈損傷內耳n匙突標志著面神經(jīng)水平段的前端截止點，不必擔心損傷面神經(jīng)。

面神經(jīng)隱窩

上界：砧骨短腳窩，下界：錐隆起，外界：鼓索神經(jīng)，內界：面神經(jīng)垂直段。

病變處理方式：

1、傳統(tǒng)意義上的面隱窩切開。

2、自砧骨窩下的狹窄區(qū)域進入后鼓室。

3、操作空間相對狹小，技術要求難度高。

4、常用于完壁式手術，術后病變殘留和復發(fā)幾率較高。

5、最佳適應癥：病變局限于面隱窩、鼓竇、上鼓室后部。

6、錘砧關節(jié)的外側和后部

鐙骨區(qū)域

1、以探針或微吸引器管小心探查是否存在骨性結構。

2、以微吸引器保護鐙上結構。

3、中耳鉗沿鐙骨底板平面方向仔細清理病變。

4、注意：鉗夾的用力方向是沿縱軸或橫軸、平行底板而不是垂直底板的方向，以防止將底板拉出前庭池。

5、注意：感覺到鉗內有夾到骨性結構則停止操作，說明有可能夾到鐙骨，必須保證每次鉗夾操作時都是軟組織。

6、如無鐙骨上結構，鉗夾軟組織的用力方向也是平行底板。

7、此區(qū)域的病變大部分可以清除，如果確實清除困難，則可行分期手術，待二期手術時再清理。

圓窗龕

1、在耳后切口病例暴露這一位置比較困難，改變體位暴露圓窗龕。

2、圓窗龕表面的肉芽等病變應徹底清除，圓窗龕內的病變適當處理即可。

咽鼓管口

乳突根治的病例，應去除咽鼓管口處的粘膜和鱗狀上皮后封閉咽鼓管口，否則術后敞開的咽鼓管口會有來自咽部的持續(xù)分泌物流出，造成不干耳。

面神經(jīng)水平段：

1、水平段骨質較薄。

2、表面的膽脂瘤痂皮和肉芽組織、增厚粘膜。

3、以中耳剝離子或棉球將其剝離。

4、水平段前界是匙突，此處面神經(jīng)轉向后內側走行，匙突前方是上鼓室前隱窩，此處無面神經(jīng)。

第二膝部：

1、最易損傷面神經(jīng)，常殘留較高的面神經(jīng)嵴。

2、標志：砧骨窩、水平半規(guī)管最隆起點、面神經(jīng)第二膝部高點形成一倒三角，三角頂點為砧骨窩，低點為面神經(jīng)第二膝部，水平半規(guī)管最隆起點居中。

3、磨除此處面神經(jīng)骨質以水平半規(guī)管隆起點為標志，不低于此點。

鼓室粘膜病變類型

上皮化、息肉樣變、肉芽增生、鈣化、水腫

皮化粘膜

1、在鼓室成形術病例應徹底清除，否則會形成膽脂瘤

2、乳突根治的病例，可予以保留作為自然形成的鼓岬上皮

息肉樣變、肉芽增生、鈣化

1、徹底去除，采取如下措施。

2、粘膜完好者：鼓室成形。

3、粘膜輕度損傷：鼓室內永久放置0.1mm厚薄硅膠片。

4、粘膜嚴重損傷或缺失者：分期手術。

鼓室成形

1、只要有重建的結構基礎，都爭取一期進行聽力重建，包括聽骨鏈重建及鼓膜修補術，鼓膜修補術多采用內置法及夾層法進行修補。

2、鼓室粘膜病變越輕，咽鼓管功能越好，重建的中耳腔容積越大，聽力提高的越好?？梢栽诼牴擎溨亟〞r采用一定的方法加高上鼓室內側壁，減少術后粘連，增加鼓室含氣腔，有利于提高聽力。

聽骨鏈重建

目的：在鼓膜和前庭窗之間建立聯(lián)系

條件：完整的鼓膜，鼓室的通氣

材料：自體材料(可利用的砧骨，乳突骨)異體材料(很少用)(非金屬及金屬類)。

1、錘骨柄有或無，活動的鐙骨砧骨搭橋術鐙骨加帽術(自體乳突骨，PORP)。

2、殘存錘骨柄及活動的鐙骨底板，鐙骨板上結構消失自體乳突骨，TORP。

3、鐙骨底板固定，鐙骨置換術;鐙骨開窗術(pisto)。

4、在應用砧骨時注意砧骨體的病變程度。

5、已有膽脂瘤侵襲的砧骨不能利用。

6、聽骨體可用無水乙醇浸泡后處理使用。

7、要保證重建聽骨的后上有足夠的空間，避免其與外耳道后壁接觸，以利于傳音。

8、研究證實全鈦的人工聽骨是傳音效果和相容性最佳的型號。

要求

1、長度：過短達不到鼓膜與前庭窗之間的連接，過長增加鐙骨底板壓力引起耳鳴或感音神經(jīng)性聾。

2、連接：保留鼓膜張肌肌腱，有利于鼓膜和聽骨貼緊。

3、術者的經(jīng)驗及操作技能，病變的程度，咽鼓管功能及中鼓室的容積等多方面因素決定聽力恢復的水平。

圍術期

要重視圍術期的處理，術前：清洗、敏感抗菌素、止血藥。

要重視圍術期的處理

術后：換藥及并發(fā)癥的處理，面神經(jīng)暴露眩暈：迷路瘺管皮瓣，肉芽，耳鳴。

小結

徹底清除病灶為手術首要目的，保證干耳，勿偏重聽力重建。高分辯CT檢查是診斷及手術方式判定的金標準。術前仔細查體，術后密切觀察處理與手術療效是密切相關的。