歐洲肝病協會（EASL）組織本領域的專家，綜合目前丙型肝炎病毒（HCV）研究的新進展，在2016年9月的JournalofHepatology雜志發(fā)布抗HCV治療推薦意見。旨在幫助臨床醫(yī)師和HCV感染者在疾病的診治過程中做出最佳的選擇。
依據GRADE分級標準，本推薦意見中的證據分為高（A）、中（B）、低（C）三個等級，推薦強度分為強推薦（1）和弱推薦（2）兩個級別。
HCV感染的診斷和篩查
檢測HCV抗體是目前篩查、診斷HCV感染的一線方法。處于急性感染期或免疫功能低下的患者，可檢測HCV-RNA（A1）。
HCV抗體陽性者，建議通過高敏方法（最低檢測下限≤15IU/ml）檢測HCV-RNA。HCV抗體陽性，HCV-RNA陰性者建議3個月后復查（A1）。
缺乏HCV-RNA檢測條件時，HCV核心抗原可以做為替代指標，但其反映HCV復制的敏感性稍弱（A1）。
根據本地區(qū)HCV感染的流行病學情況制定具體的篩查計劃，最好納入政府工作部署（A1）。
利用血漿、血清、指血或唾液標本進行快速檢測（RDT）可以替代傳統的酶免檢測方法，從而提高HCV感染的篩查范圍（A1）。
HCV感染的治療目標和終點
抗HCV治療的目標是治愈丙肝病毒感染，阻止疾病進展為肝硬化、失代償肝硬化、肝癌、嚴重的肝外表現及死亡（A1）。
治療的終點是患者在停藥12周和（或）24周后，通過高敏檢測方法血液中仍無法檢測到HCV-RNA（A1）。
對于已出現肝纖維化進展和肝硬化的患者，HCV的清除能夠降低失代償肝硬化及肝癌（HCC）的風險，但無法做到完全避免HCC的發(fā)生，因此仍需長期監(jiān)測（A1）。
抗HCV治療前的評估
明確HCV感染與肝臟損害的因果關系。判斷是否存在影響肝臟功能其它因素（如：HBV、HIV、飲酒等），并采取相應的干預措施（A1）。
評估肝臟疾病的嚴重程度，尤其對于肝硬化患者至關重要，這關系到治療方案的選擇及治療后的監(jiān)測（A1）?？梢酝ㄟ^無創(chuàng)檢查評估肝纖維化程度，而對于病因不確定的患者仍需肝臟穿刺檢查（A1）。
評估患者心臟及腎臟功能狀態(tài)（A1）。
建議在治療前利用高敏方法定量檢測HCV-RNA含量以及HCV基因分型（A1）。不推薦全面檢測HCV耐藥情況（B1）。
抗HCV治療的適應人群
HCV導致的慢性肝病，無論處于代償期還是失代償期，初治還是經治患者均需納入治療范圍（A1）。
優(yōu)先治療人群：重度肝纖維化或肝硬化（METAVIR評分F2、F3或F4）、包括失代償期（Child-PughB級或C級）肝硬化患者、具有臨床顯著HCV感染肝外表現者（HCV相關性混合性冷
球蛋白血癥及其導致的系統性血管炎、HCV免疫復合物相關性腎病和非霍奇金B(yǎng)細胞淋巴瘤）、
肝移植后HCV復發(fā)的患者以及具有傳播HCV風險的人群（如活躍的靜脈吸毒者、具有高危性習慣的男男性行為者、有生育愿望的育齡期女性、血透患者、囚犯）（A1）。
失代償期肝硬化患者，有肝移植指征且MELD評分≥18～20，可在移植后給予抗HCV治療。但如果等待移植時間大于6個月，可考慮在移植前開始治療（B1）。非肝病所致的終末期患者不推薦抗HCV治療（B2）。
目前歐洲已批準Sofosbuvir、Sofosbuvir/ledipasvir、Sofosbuvir/velpatasvir、Paritaprevir/ombitasvir、ritonavir、Daclatasvir等多款直接
抗病毒藥物（DAAs）進入臨床治療。
在使用HCVDAAs藥物之前，需要注意藥物之間的相互作用及禁忌。例如:Sofosbuvir禁用于正在服用胺碘酮的患者，對于腎功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m2)患者也需謹慎。
慢性丙型肝炎及代償期肝硬化患者的治療推薦
目前，無干擾素方案是非肝硬化或處于代償期（Child-PughA級）肝硬化的HCV單獨感染者或合并HIV共同感染者的最優(yōu)選擇（A1）。
其中Sofosbuvir/velpatasvir及Sofosbuvir+daclatasvir組合方案適用于HCV各基因型感染者的治療。
Sofosbuvir/velpatasvir組合除對基因3型的經治患者需12周加利巴韋林或者24周不加利巴韋林外，其余各基因型的治療只需12周不加用利巴韋林。
Sofosbuvir+daclatasvir組合對于1a型、3型、4型、5/6型的經治患者療程需要12周加利巴韋林或者24周不加利巴韋林。
重癥肝病患者及肝移植術后的治療推薦
無干擾素方案是治療失代償肝硬化（Child-PughB/C級）HCV單獨感染者或合并HIV共同感染者及肝移植后患者的唯一選擇（A1）。
鑒于高濃度藥物的毒副作用，蛋白酶抑制劑不適用于失代償肝硬化（Child-PughB/C級）患者（A1）。該類人群可選擇Sofosbuvir聯合NS5A抑制劑如velpatasvir或daclatasvir。
伴有HCC的待移植患者，有抗病毒指征時應盡早開始抗病毒治療（B1）。
所有移植后HCV復發(fā)的患者均應考慮抗病毒治療（A1）。治療宜在移植穩(wěn)定后盡早開始（一般在移植后3個月）（A1）。
DAAs在治療失代償期肝硬化患者中的安全性評估仍待完善，因此，密切的臨床觀察及反復實驗室檢測很有必要（B1）。
特殊人群的治療
合并HBV感染者與單獨HCV感染者治療方案相同。如有抗HBV指征者可同時服用核苷類藥物治療（B1）。
輕、中度腎損害（eGFR≥30ml/min/1.73m2）的HCV感染者不需要調整DAAs劑量，但需密切監(jiān)測（A1）。重度腎損害（eGFR<30ml/min/1.73m2）及血液透析的終末期腎病患者需要在?？浦委煟⒚芮斜O(jiān)測（B1）。
將DAAs療程延長至24周，肝硬化及不耐受利巴韋林的患者可能會獲益（B1）。
建議終末期腎病患者根據具體情況在移植前、后評估風險與收益（B2）。
已接受實質器官移植（腎臟、心臟、胰腺等）的患者，如果預期壽命大于1年，建議在移植術后抗HCV治療（A1）。
靜脈吸毒者應該定期檢測抗-HCV抗體，如果為陰性，每年檢測1次（A1）。建議為該人群提供相關咨詢服務，如果有肝病進展的證據，需戒酒、
戒毒（A1）。吸毒者的抗HCV方案與非吸毒者相同，治療過程中不需要調整美沙酮及丁丙諾啡劑量，但需監(jiān)測
阿片類藥物的毒性反應（B1）。
伴或不伴有血紅蛋白疾病的患者，抗HCV指征及治療方案并無差異（A1）。該類患者應給予無干擾素方案治療且不加用利巴韋林（B1）。如必須加用利巴韋林時，需嚴密監(jiān)測，并做好輸血準備（B2）。
伴或不伴有出血性疾病患者的抗HCV治療指征相同（A1）。
治療過程中的監(jiān)測
建議使用高敏檢測方法，對治療期間和治療后的HCV-RNA水平進行監(jiān)測（A1）。不能進行HCV-RNA檢測時，HCV核心抗原可作為替代指標（A1）。
建議接受無干擾素方案治療的患者，在治療前，治療后2周、4周，治療結束時及治療結束后12周、24周檢測HCV-RNA水平（A2）。
對于接受無干擾素方案治療的患者，每次就診時，均應評估其臨床副作用（A1）。
接受利巴韋林治療的患者，建議在治療的第2、4周，然后每隔4～8周，評估血液方面的不良反應（A1）。
建議在治療的第4、8、12周及24周（患者療程為24周時）及治療后12或24周時檢測丙氨酸氨基轉移酶（ALT）濃度（A1）。
應用利巴韋林治療期間及治療結束6個月內，育齡期女性和（或）男伴均需避孕（A1）。
在治療期間，建議對治療其它疾病的藥物毒性以及可能的藥物之間相互作用進行監(jiān)測（A1）。
當血紅蛋白濃度小于10g/dl時，將利巴韋林的劑量下調200mg，血紅蛋白濃度小于8.5g/dl，停止服用利巴韋林（A1）。當ALT濃度大于正常值上限10倍，應該立即停止治療（A1）。
任何部位發(fā)生的嚴重細菌感染，無論白細胞計數多少，尤其對于失代償期肝硬化患者，應該立即停止治療（A1）。
出現不明原因的嚴重不良事件，應該停止治療（B2）。
患者治療后的隨訪
獲得持續(xù)病毒應答（SVR）的無肝硬化患者，建議治療后48周時復查ALT和HCVRNA，如果ALT正常，HCVRNA陰性，可結束隨訪（A1）。
處于進展期纖維化（F3）和肝硬化患者即使獲得SVR，也應該每6個月通過超聲監(jiān)測HCC（A1）。
聚乙二醇IFN-α和利巴韋林聯合治療失敗的患者，必須根據HCV基因型選擇DAAs藥物再治療（A1）。
已使用包含DAA藥物方案治療失敗的患者，如果無纖維化或者為輕、中度纖維化（METAVIR評分為F0～F2）時，可給予無干擾素聯合利巴韋林，再治療12周。而顯著肝纖維化（F3）或肝硬化患者，需聯合利巴韋林，再治療24周（B1）。
未治療和治療失敗的患者可定期隨訪。每1～2年利用無創(chuàng)方法評估肝纖維化進展（A1）。
急性丙型肝炎的治療
急性丙型肝炎患者可給予Sofosbuvir/velpatasvir或Sofosbuvir+daclatasvir聯合治療8周，不加用利巴韋林（B1）。
合并HIV感染和（或）基線HCVRNA水平大于100萬IU/ml（6.0logIU/ml）的患者療程為12周（B2）。
治療后12、24周時評估SVR情況。不推薦抗HCV治療作為暴露后的預防措施（B1）。
此外，一些新的抗HCV治療方案正在驗證階段，預計未來兩年內將逐步進入臨床，因此該指南意見會實時更新。
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