近日，國家衛(wèi)生健康委相關(guān)負責人表示，截至2月11日24時，全國共報告醫(yī)務人員確診病例1716例，占全國確診病例的3.8%。

在新冠肺炎（NCP）患者的診療操作中，呼吸支持中的氣道管理是最易造成醫(yī)務人員感染的高風險環(huán)節(jié)之一。

以中南大學湘雅醫(yī)院為牽頭單位、中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸危重癥醫(yī)學學組和中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會危重癥醫(yī)學工作委員會組織人員編撰的《成人重癥新型冠狀病毒肺炎患者氣道管理推薦意見（試行）》日前在《中華醫(yī)學雜志》上在線發(fā)表，為該領(lǐng)域的規(guī)范操作提供了指導和建議。

重視防范重癥NCP患者氣道管理的“危險點”

從目前的疫情數(shù)據(jù)分析，重癥和危重癥新冠肺炎（NCP）患者占所有確診病例的10%左右。對于這類患者，氣道管理是呼吸支持中的關(guān)鍵問題，也存在著多個醫(yī)務人員感染新冠病毒的“危險點”。因此，規(guī)范氣道管理操作技術(shù)與流程對于預防交叉感染和醫(yī)務人員感染至關(guān)重要。

成人重癥新型冠狀病毒肺炎患者氣道管理推薦意見（試行）》涵蓋了氣道管理操作醫(yī)務人員分級防護、呼吸道標本采集、無創(chuàng)通氣時如何減少氣溶膠播散、氣管插管操作時醫(yī)院感染防控措施、創(chuàng)呼吸機回路管理、床旁支氣管鏡診療應用指征及注意事項等多個方面的內(nèi)容，期望為一線和基層醫(yī)務人員規(guī)范氣道管理操作，降低感染風險提供參考。

經(jīng)鼻氧療要嚴控氣溶膠擴散

重癥NCP患者應該根據(jù)患者缺氧程度個體化選擇呼吸支持技術(shù)。對于輕中度缺氧的NCP患者，可以首選鼻導管、面罩、經(jīng)鼻高流量氧療、無創(chuàng)通氣進行呼吸支持，中重度缺氧可選擇無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)機械通氣、體外膜式氧合（ECMO）。

呼吸道病毒感染患者，不斷以飛沫和氣溶膠的形式向周圍環(huán)境擴散病毒。鼻導管氧療與經(jīng)鼻高流量氧療是一種開放式的給氧方式，但是，氧氣在加濕過程中產(chǎn)生大量適宜病毒附著的氣溶膠，加之其高速的氧氣流沖刷，進一步促進了含病毒的氣溶膠在環(huán)境中播散，增加了醫(yī)務人員感染的風險。關(guān)于氣溶膠的研究表明，其播散距離與氧流量大小密切相關(guān)，在模擬人研究上發(fā)現(xiàn)，當鼻導管氧流量從1L/min增至5L/min時，氣溶膠播散距離從0.66米增至1米。也有研究者以N95口罩和鼻導管結(jié)合，設計新型氧療面罩，能有效減少氣溶膠的擴散。同時，帶細菌和病毒過濾器的氣密面罩、密封的空氣帳篷也認為能有效減少氣溶膠的擴散。

因此，我們建議，對于輕中度缺氧（氧合指數(shù)＞150mmHg，1mmHg=0.133kPa）的NCP患者，建議選擇鼻導管、面罩、經(jīng)鼻高流量氧療、無創(chuàng)通氣。鼻導管給氧或經(jīng)鼻高流量氧療，需要強調(diào)的是，此時可以在鼻導管外面戴一層外科口罩或面罩，減少病毒氣溶膠的擴散；有條件選擇氣密面罩或加用空氣帳篷。

無創(chuàng)通氣可作為一線治療

無創(chuàng)通氣可改善急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者肺內(nèi)通氣-灌注不匹配或分流，因而可減少呼吸衰竭患者的氣管插管率，是一種介于普通氧療和有創(chuàng)機械通氣之間的較為理想的嚴重急性呼吸道感染（SARI）患者呼吸支持方式。

基于SARS，H1N1的多項研究表明無創(chuàng)通氣在使用過程中可能導致氣溶膠播散，從而增加感染風險。來自歐洲呼吸學會/歐洲重癥監(jiān)護學會（ERS/ESICM）、世界衛(wèi)生組織（WHO）、英國國家衛(wèi)生局、中國香港胸肺基金會和美國呼吸治療協(xié)會（AARC）的指南也認為，在呼吸道傳染病大流行期間，無創(chuàng)通氣仍然是一種高風險操作，需要嚴格的感染控制措施。然而，許多在武漢一線呼吸危重癥專家的經(jīng)驗表明：許多重癥NCP患者經(jīng)過無創(chuàng)通氣治療可以有效改善輕中度缺氧。

我們建議，可使用無創(chuàng)通氣可以作為輕中度缺氧重癥NCP患者的一線治療。接觸無創(chuàng)通氣的NCP患者需要嚴格佩戴個人防護設備，盡量在負壓單間病房進行治療，并減少醫(yī)護人員的出入，嚴格監(jiān)測醫(yī)護人員的感染癥狀和體征。盡量采用雙臂回路呼吸機并增加病毒/細菌過濾器，建議采用一次性管路，管路和過濾器均按醫(yī)療廢物處理。

參數(shù)設置方面選用較低的吸氣壓力，根據(jù)呼吸頻率和動脈血氣調(diào)整。連接方式首選頭盔，次之可采用全臉罩或密閉性好的面罩，避免使用鼻罩。通過放置在面罩與漏氣閥之間的病毒/細菌過濾器連接患者。上機順序建議先戴好面罩，再開機；摘下面罩前先停呼吸機。

氣管插管盡量快速并精準

部分NCP患者可迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征，危及患者生命。其中，嚴重低氧血癥是此類患者常見的臨床表現(xiàn)，通常需要在重癥監(jiān)護病房接受呼吸支持治療。在進行有創(chuàng)機械通氣時，患者氣道與外界相通，生物氣溶膠（直徑通常＜5μm）或飛沫可經(jīng)過呼吸道順利進入醫(yī)務和非醫(yī)務人員體內(nèi)導致院內(nèi)交叉感染和醫(yī)務人員感染。

對于擬行氣管插管患者，可針對操作者、患者和環(huán)境三方面采取有效的醫(yī)院感染防控措施。氣管插管應避免反復嘗試，減少暴露。在進行氣管插管操作時按三級防護標準，并佩戴個人防護裝置。推薦快速誘導氣管插管，聯(lián)合應用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥，麻醉充分，減少患者嗆咳和飛沫擴散危及操作者。氣管插管應在負壓病房內(nèi)進行，可有效減少醫(yī)護人員感染風險。

我們建議，氣管插管時應按三級防護標準佩戴個人防護裝置，盡量在負壓病房內(nèi)操作，有條件可使用動力型空氣凈化器。同時，主張在充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、肌松的前提下實施快速氣管插管，減少患者嗆咳和飛沫擴散。