在老百姓的印象里，癌癥和心血管疾病是兩種毫不相關的病變。但實際上，它們狼狽為奸，很多人因為心臟原因而對腫瘤束手無策，甚至只能眼睜睜地任由病變肆虐！

先看一個“難辦”的病例

復旦大學附屬中山醫(yī)院心內科這個月全科大討論了一個病例。一位70歲的江蘇患者因心力衰竭來到我院，在診治過程中，發(fā)現(xiàn)他同時罹患心臟瓣膜病、冠心病以及胃癌。

胃癌必須盡快手術切除、并采用化療藥物加以控制。但是，面對病人衰退的心臟功能，外科醫(yī)生考慮再三，依然躊躇猶豫。這個病人同時合并多種心血管病變，萬一在臺上發(fā)生意外，那可怎么辦？而且，病人由于冠心病植入支架，一直在服用拮抗血小板凝集的藥物，而腫瘤開刀強調止血，這兩者如何協(xié)調？

但癌癥如同洪水猛獸，這例患者的CT檢查提示胃部腫塊附近已經(jīng)有淋巴結轉移，腫瘤治療刻不容緩。如何打開進退維谷的局面？

究竟哪種腫瘤治療最傷害心臟？

俗話說，是藥三分毒。治療腫瘤的藥物和射線，難免殺敵一千、自損八百。而心肌細胞與身體其他部位的絕大部分細胞不太一樣，壞死后，基本不具備再生的能力。各種腫瘤治療藥物和放療的射線造成的心血管毒性，特別需要關注。

●化療藥物導致心損傷

不同類別的化療藥物，都會引起輕重不一的心臟損傷。

多柔比星、表柔比星等為代表的蒽環(huán)類化療藥：有可能引起心力衰竭，而且，引發(fā)的心肌細胞損傷無法逆轉，即便在化療結束之后，心衰的癥狀也會逐步惡化。

氟尿嘧啶、卡培他濱等為代表的抗代謝類化療藥：會引起胸痛、呼吸困難以及血壓改變，尤其是會引發(fā)隱匿的心肌缺血。

長春新堿、紫杉醇等為代表的植物類化療藥：有可能導致心律失常、心肌心包炎、心力衰竭等。研究發(fā)現(xiàn)，紫杉醇導致的心律失常發(fā)生率約為3%，主要表現(xiàn)為心動過緩。

順鉑、卡鉑、奧沙利鉑等為代表的鉑類藥物：抗腫瘤作用十分明顯，但是，這類藥物會引起心律失常、心絞痛、高血壓、心肌病、血栓栓塞等。值得注意的是，鉑類藥物導致的高血壓相對隱匿，大多表現(xiàn)為延遲性高血壓。

環(huán)磷酰胺等為代表的烷化劑：具有潛在的心肌細胞壞死、心包炎以及心臟瓣膜損害的危險性。

三氧化二砷：也就是砒霜，控制某些白血病立竿見影。但是，在治療腫瘤的同時，這類藥物會導致心電圖異常，有些會引起致命性的惡性心律失常。

●靶向治療藥物導致心損傷

近年來，惡性腫瘤的治療進入“精準醫(yī)學時代”。新型靶向藥物，能夠特異性殺傷腫瘤細胞，同時最大限度地降低對正常組織的損傷，應用日趨廣泛。然而，這類藥物也不可避免地會對心臟造成損傷。比如曲妥珠單抗、貝伐單抗、阿帕替尼等，會致使血壓升高、心功能下降等。有些甚至會引發(fā)極其危險的重癥心肌炎。

●腫瘤內分泌治療導致心損傷

對于乳腺癌、前列腺癌等，他莫昔芬、來曲唑、依西美坦等激素類藥物，有可能影響腫瘤患者的血脂和血壓情況，繼而誘發(fā)動脈粥樣硬化等病癥。

●腫瘤放射治療的心血管毒性

很多胸部腫瘤需要進行放療，通過電離輻射殺傷腫瘤細胞，有效控制食管癌、乳腺癌、縱隔淋巴瘤等。放射性心臟損傷大多在治療后比較長的時間才出現(xiàn)癥狀，尤其是會引起急性心包損傷和慢性心包炎、心肌細胞纖維化、心臟瓣膜功能障礙、緩慢型心律失常以及冠心病等。

什么是“腫瘤心臟病學”？

現(xiàn)在，在這個基礎上，應運而生了一門新的交叉學科——腫瘤心臟病學。國內很多醫(yī)學中心，也逐漸開設腫瘤心臟病學聯(lián)合門診。這個學科，就是要給合并罹患腫瘤和心血管病的患者，打開一扇嶄新的窗戶。這個學科涵蓋的內容包括四個方面：

第一，針對惡性腫瘤的化療、放療以及當前非常熱門的靶向治療，都不可避免會引發(fā)心臟毒性。而這些因為治療腫瘤而帶來的副作用，大部分人、甚至醫(yī)務工作者也沒有充分認識到，因此很難進行有效監(jiān)測和采取保護措施。

第二，隨著人口老齡化，原本就有心臟病的人發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的情況屢見不鮮。比如上述已有冠心病又發(fā)現(xiàn)得了胃癌的病人，他們在治療的時候難度大大增加。尤其是冠心病患者植入支架之后，還需要繼續(xù)服藥。因為冠狀動脈支架只是解決狹窄最嚴重的血管問題，病人本身仍然存在引發(fā)動脈粥樣硬化的因素，所以哪怕放了支架，還需要繼續(xù)進行藥物治療，其中有一類藥物就是拮抗血小板凝集的，使得凝血過程變慢。但如果這時因為惡性腫瘤做手術需要止血，就要停服拮抗血小板的藥物。而停服心臟藥，心肌缺血甚至再次發(fā)生心肌梗死的風險又會增加。這時候，該如何權衡和考量？

第三，心血管病和惡性腫瘤這一對“黑風雙煞”具有不少共同的發(fā)病因素，比如吸煙、不良飲食習慣、抑郁情緒等，可以聯(lián)手進行防御。

第四，心臟本身發(fā)生腫瘤雖然比較少見，但也需要提高認識。總而言之，腫瘤和心血管疾病已經(jīng)進入到“臨床交匯”的時代。

腫瘤治療中定期查查心功能

眾所周知，隨著醫(yī)學的發(fā)展，我們現(xiàn)在每個學科都更專更細。只有認真聚焦，才能在某一個方面有所建樹。但這樣也不可避免帶來負面影響，那就是不同專科之間相互獨立，譬如腫瘤科的醫(yī)生只關心如何控制癌癥，心內科醫(yī)生只會看心血管病變。而對于腫瘤患者，如果化療、放療引起心肌損傷，或者心血管病人突然發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，可能就會出現(xiàn)求醫(yī)無門的現(xiàn)象。

什么原因呢？一方面，腫瘤科醫(yī)生對心血管副作用的觀察和診治不夠到位。另一方面，心臟科醫(yī)生對各種化療藥物的機理及不良反應理解不夠，按照目前的常規(guī)方法處理起來往往力不從心。因為這些病變的診治，不僅僅要針對高血壓、高脂血癥和心力衰竭本身，而且一定要密切結合患者的腫瘤治療史，要對不同化療和靶向藥物的特點和機制了然在胸，才能制定出最佳治療方案。

這無論對于腫瘤科醫(yī)生，還是對于心血管醫(yī)生，都是前所未有的挑戰(zhàn)。在不斷研發(fā)的基礎上，目前，包括復旦大學附屬中山醫(yī)院在內的多家綜合性醫(yī)院和心臟中心，均開設了腫瘤心臟病學多學科聯(lián)合門診，讓這些既往“三不管”的病人終于能夠“找到組織”。在這樣的聯(lián)合門診，病人在診室面對的不是一位醫(yī)生，而是一個團隊為他們協(xié)同作戰(zhàn)。心內科、腫瘤科、藥劑科、放射科甚至心理醫(yī)學科的醫(yī)生從不同角度分工合作，給患者帶來縝密的個體化診療方案。

在我們的聯(lián)合門診中，有一位罹患乳腺癌，同時合并化療藥物誘發(fā)的心力衰竭的病人，曾經(jīng)動容地說：“人們總說，當上帝關上門的時候，總會打開一扇窗。但對我們這些人，因為腫瘤專科醫(yī)生對靶向藥物的心肌毒性了解不夠，往往會用‘你腫瘤已經(jīng)治好了’、‘生病總會不舒服’、‘胸悶多休息休息應該就沒事’這樣的話語應付過去，而拖延了對心血管病變的治療。有些病友就這樣孤獨痛苦地一直蜷縮在黑暗中等待，有些永遠都等不到窗戶打開的那一天，永遠地消失在黑暗中……”

這位患者的藥物性心臟損傷也曾被忽視，甚至為此患上了輕度抑郁癥，最終在腫瘤心臟病學聯(lián)合門診得到了有效救治。因此，腫瘤患者一定要意識到，放化療不但會引起脫發(fā)、嘔吐、消瘦，更得關注心臟健康，別讓腫瘤治療“傷了心”?。ㄎ?復旦大學附屬中山醫(yī)院上海市心血管病研究所程蕾蕾葛均波院士）