當心！

能入耳鼻喉頭頸口腔頜面外科的外傷患者從表象上看，大多數(shù)是表面?zhèn)[藏在內部的傷，其臨床表現(xiàn)初期并不明顯，易被忽略。

病例1

病史：患者，男，27歲，因不慎摔傷至前額疼痛流血2+小時步入病房。無嘔吐及抽搐，無胸腹部疼痛及呼吸困難等，二便正常。

體格檢查：T36.4℃P78次/分R20次/分BP120/82mmHg，神志清楚，精神可，查體合作，面色紅潤，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及確切干濕啰音，心前區(qū)無異常隆起，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。

?？茩z查：左側額部可見額部及眉弓皮膚呈損毀樣改變，大小約6cm×3cm，內可見大量泥沙，深達骨面，并可見3cm×0.5cm骨裂，內可見硬腦膜。

初步診斷：1、額部皮膚損毀傷；2、前額顱骨骨折

入院后完善相關檢查，WBC19.66×109/L，頭顱CT示：左側額骨骨折；左側額部硬膜下血腫伴積氣；左側額葉挫裂傷。余均正常。

請腦外科醫(yī)生會診后，轉入腦外科手術治療。轉科前患者神志清楚，無顱腦損傷后癥狀與體征。

轉科診斷：1、左側額部硬膜下血腫；2、左側額骨粉碎性凹陷性骨折；3、左側額葉腦挫裂傷；4、額部皮膚損毀傷

病例2

病史：患者，男，38歲，因車禍傷致面部疼痛流血伴下腹墜脹1+小時平車送入病房，無嘔吐及抽搐，二便正常。

體格檢查：T36.5℃P72次/分R21次/分BP125/76mmHg，神志清楚，精神可，查體合作，面色紅潤，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及確切干濕啰音，心前區(qū)無異常隆起，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，下腹部輕壓痛。

?？茩z查：下頜部分別見三處皮膚裂傷，約3.0Cm、2.0cm、1.5cm長，深達骨面，有活動性出血，面部多處擦傷。

初步診斷：1、下頜部皮膚裂傷；2、腹痛待查？

入院后因下頜部活動性出血，急診行頭顱CT及彩超后立即平車送入病房行清創(chuàng)縫合術。

急診CT示：顱內未見異常，雙肺少許滲出性病變，肝周脾周少許積液，腹部未見確切游離氣體影，急診彩超示：腹腔積液，膀胱尿少，內見絮狀稍強回聲，疑出血伴血凝塊？

醫(yī)囑予消炎止血等對癥治療，行保留導尿，引流出血性液體220ml，后陸續(xù)引流出液體均為血性，請相關科室后，建議完善檢查。

10小時后行CTU檢查結果示：膀胱左側壁及膀胱直腸陷窩血凝塊，原因？

請泌尿外科醫(yī)生會診后，轉入泌尿外科繼續(xù)治療。轉科前患者神志清楚，保留尿管在位通暢，引流出血性液體約1800ml，無失血性休克、胸腹部損傷后癥狀與體征。

轉科診斷：1、下頜部皮膚裂傷；2、腹痛待查：膀胱損傷？肝脾損傷？3、血尿待查；膀胱左側壁及膀胱直腸陷窩血凝塊，原因？

從以上兩病例中不難看出：患者均為外傷引起，輔助檢查報告未出來前，除能判斷面部皮膚傷之外，其他均無癥狀體征，其受的內傷很易被掩蓋，因此，及時關注輔助檢查結果是協(xié)助診治的必要手段，且應嚴密觀察病情變化。

在診斷未完全明確前醫(yī)護人員應做些什么？

1、詳細了解受傷史及現(xiàn)場情況：詳細了解受傷過程，如暴力大小、方向、性質、速度、部位，病人當時有無意識障礙，其程度及持續(xù)時間，有無逆行性健忘，受傷當時有無口鼻、外耳道出血或腦脊液漏發(fā)生，是否出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐等情況，損傷后是否發(fā)生全身不同部位疼痛以及疼痛的特點、程度和持續(xù)時間，有無放射痛和進行性加重，有無血尿、尿痛或排尿不暢等，了解現(xiàn)場急救情況，就診前采取的措施及效果。

2、及時關注輔助檢查結果，根據(jù)病情變化及時完善相關實驗室、影像學等檢查。

3、嚴密觀察病情變化：①觀察病人有無顱內壓增高征象，病人的生命體征是否平穩(wěn)，意識狀態(tài)、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；②觀察有無失血性休克的臨床表現(xiàn)；③觀察除了外部傷外，有無其他合并損傷；④觀察患者疼痛情況，針對不同的疼痛部位、性質、程度判斷病種，根據(jù)不同的病種采取不同的處理措施；⑤認真傾聽患者主訴，注意觀察患者每一個細微變化；⑥觀察患者的嘔吐物與排泄物的顏色、性質及量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并及時請相關科室醫(yī)生會診。

4、根據(jù)病情采取正確的體位，做好患者及家屬的宣教工作。

5、注意疾病的輕重緩急，優(yōu)先處理危及生命的疾病，及時搶救。

6、急救物品藥品準備到位，保證急救物品性能完好，醫(yī)護人員能熟練使用儀器設備等。

7、了解患者對自身傷情恐懼焦慮程度，針對性的實施心理護理，以減輕患者的恐懼焦慮心理，減少并發(fā)癥。

8、保持周圍環(huán)境安靜，以免增加患者焦慮，減少不良情緒，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

9、隨時了解疾病轉歸，對有可能發(fā)生的合并癥應提高警惕，對于危及生命或需立即手術的非?？萍膊〖皶r請相關科室醫(yī)生會診，待病情基本穩(wěn)定后盡快轉入專科治療。

相關知識鏈接

一、顱腦損傷的臨床表現(xiàn)

（一）顱骨骨折

1、顱蓋骨折

（1）線性骨折：局部壓痛、腫脹。病人常伴發(fā)局部骨膜下血腫。

（2）凹陷性骨折：骨折片損傷腦重要功能區(qū)淺面，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)定位病征。

2、顱底骨折

顱底骨折時易撕裂硬腦膜，產(chǎn)生腦脊液外漏而成為開放性骨折。依骨折的部位不同臨床表現(xiàn)各異。

（二）腦挫裂傷

1、意識障礙是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)。

2、局灶癥狀和體征若傷及腦皮質功能區(qū)，可在受傷當立即出現(xiàn)與傷灶區(qū)功能相應的神經(jīng)功能障礙或體征，如語言中樞損傷出現(xiàn)失語，運動區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束征、肢體抽搐、偏癱等。若僅傷及額、顳葉前端等“啞區(qū)"，可無神經(jīng)系統(tǒng)缺損的表現(xiàn)。

3、頭痛、嘔吐。

4．顱內壓增高和腦疝。

（三）顱內血腫

1、硬腦膜外血腫

（1）意識障礙典型的意識障礙經(jīng)過中間清醒期，再度出現(xiàn)意識障礙，并漸次加重。如果損傷較嚴重或血腫形成較迅速，也可能不出現(xiàn)中間清醒期。少數(shù)病人在血腫形成后出現(xiàn)昏迷。

（2）顱內壓增高及腦疝表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐劇烈。幕上血腫者嚴重的呼吸循環(huán)障礙常發(fā)生在意識障礙和瞳孔改變之后。幕下血腫者可較早發(fā)生呼吸驟停。

2、硬腦膜下血腫

（1）急性和亞急性硬腦膜下血腫癥狀類似硬腦膜外血腫，腦實質損傷較重，原發(fā)性昏迷時間長，中間清醒期不明顯，顱內壓增高與腦疝的其他征象多在1-3日內進行性加重。

（2）慢性硬腦膜下血腫病人可有慢性顱內壓增高表現(xiàn)如頭痛、惡心、嘔吐和視神經(jīng)盤水腫等，并有間歇性神經(jīng)定位體征，有時可有智力下降、記憶力減退和精神失常。

3、腦內血腫以進行性加重的意識障礙為主，若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等癥狀。

二、腹部損傷的臨床表現(xiàn)

實質性臟器損傷以失血性休克為主要表現(xiàn)；空腔臟器損傷以彌漫性腹膜炎、感染性休克為主要表現(xiàn)。

1、實質性臟器損傷

（1）癥狀

1)腹痛：多呈持續(xù)性，一般不劇烈。如肝、胰破裂時，可因大量膽汁、胰液或血液進人腹腔，導致化學性、彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。

2）失血性休克：病人出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏加快、血壓下降、脈壓變小、尿量減少等失血性休克的表現(xiàn)。肝破裂者，血液可通過膽管進人十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血。

（2）體征：

有腹膜刺激征，伴有明顯腹脹，部分病人出現(xiàn)移動性濁音。

2、空腔臟器損傷

（1）癥狀：

腸、胃、膽囊、膀胱等破裂時，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎，病人出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐，稍后出現(xiàn)體溫升高、脈快、呼吸急促等全身性感染的表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生感染性休克。胃十二指腸損傷可有嘔血，直腸損傷時出現(xiàn)鮮紅色血便等。

（2）體征：

有典型腹膜刺激征，直腸損傷時直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸內有出血，有時還可捫到直腸破裂口。

三、膀胱損傷的臨床表現(xiàn)

膀胱壁輕度挫傷可僅有少量血尿，或伴下腹部輕度疼痛，短期內可自行消失、膀胱壁全層破裂時癥狀明顯，腹膜外型和腹膜內型各有其特殊表現(xiàn)。

1、休克多為合并損傷如骨盆骨折等引起大出血所致。病人表現(xiàn)為臉色蒼白、皮膚濕冷和血壓下降等。

2、腹痛。

3、血尿和排尿困難。

4、尿瘺。