虛驚一場(chǎng)，紅細(xì)胞碎片增多竟是因?yàn)樗?/h1>

2018-08-18 來(lái)源：醫(yī)學(xué)之聲   標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚

摘要：當(dāng)血小板減少遇上有核紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片增多時(shí)，讓我頓時(shí)緊張起來(lái)，心里不禁在想難道又是一例TTP？（不久前才遇到一例，見(jiàn)《危情時(shí)速：重度血小板減少的偵探之路》）如果是的話，那必須得馬上提醒臨床和患者。

紅細(xì)胞碎片增多竟是因?yàn)樗?/p>

外周血紅細(xì)胞碎片增多，除標(biāo)本溶血外，往往提示紅細(xì)胞在血管內(nèi)發(fā)生破裂，是對(duì)血栓性微血管病性貧血（TMA）具有重要診斷價(jià)值的形態(tài)學(xué)線索。TMA是一類危急的疾病，如血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、溶血尿毒綜合征（HUS）和DIC等。正因如此，外周血中紅細(xì)胞碎片增多被認(rèn)為是血常規(guī)的形態(tài)學(xué)危急值，需要得到檢驗(yàn)工作人員的高度重視。

案例經(jīng)過(guò)

上午審核血常規(guī)報(bào)告時(shí)遇到一份三系減少的報(bào)告，儀器提示16%有核紅，按照復(fù)檢規(guī)則予以鏡檢。在鏡檢時(shí)，除了有核紅細(xì)胞易見(jiàn)以外居然還在多個(gè)視野中均發(fā)現(xiàn)了紅細(xì)胞碎片身影（見(jiàn)下圖）。

當(dāng)血小板減少遇上有核紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片增多時(shí)，讓我頓時(shí)緊張起來(lái)，心里不禁在想難道又是一例TTP？（不久前才遇到一例，見(jiàn)《危情時(shí)速：重度血小板減少的偵探之路》）如果是的話，那必須得馬上提醒臨床和患者。想到這，首先看看患者有無(wú)其他檢查資料可以佐證自己的判斷吧。結(jié)果一查心里更加疑惑了，該患者為普通門診病人首次就診未留聯(lián)系方式，且只做了血常規(guī)檢查。如果患者病情較急，不是應(yīng)該直接急診然后同時(shí)做一些檢查進(jìn)行排查嗎？居然如此淡定，難道另有玄機(jī)？

案例分析

首先我想到的是如果是TMA，那肯定會(huì)有溶血性貧血的特征表現(xiàn)。雖然有核紅細(xì)胞增多，但患者同時(shí)三系減少，不能排除惡性血液病。因此我補(bǔ)做了網(wǎng)織紅并離心血常規(guī)標(biāo)本加做乳酸脫氫酶和膽紅素，結(jié)果如下：

雖說(shuō)網(wǎng)織紅比例、乳酸脫氫酶和間接膽紅素都升高，似乎證實(shí)了體內(nèi)溶血的發(fā)生，但經(jīng)驗(yàn)告訴我該溶血表現(xiàn)有蹊蹺。為什么這么說(shuō)？其一，網(wǎng)織紅比例雖增高，但升高幅度卻非常小。正常網(wǎng)織紅外周血一天左右即可轉(zhuǎn)化為成熟紅細(xì)胞，但在貧血狀態(tài)下，幼稚網(wǎng)織紅提前釋放入血導(dǎo)致網(wǎng)織紅在外周血存活時(shí)間延長(zhǎng)，從而造成網(wǎng)織紅增多的假象，為了校正這種情況，于是就有了網(wǎng)織紅細(xì)胞生成指數(shù)（reticulocyteproductioninde，RPI）的概念。

溶血性貧血時(shí)，若骨髓功能正常：RPI升高3～7倍；若骨髓功能受損：RPI上升與貧血程度不一致，升高不超過(guò)2倍。當(dāng)RPI降低，而骨髓中含有許多有核紅細(xì)胞：有無(wú)效紅細(xì)胞生成即原位溶血。經(jīng)過(guò)計(jì)算該患者RPI指數(shù)僅有0.69，且外周血有核紅增多，說(shuō)明存在無(wú)效造血。其二，雖然間膽水平升高，但通過(guò)計(jì)算不難發(fā)現(xiàn)其間膽比例只有66.2%，在之前分享的文章《間接膽紅素升高=溶血？》中說(shuō)過(guò)其實(shí)正常人間膽比例就在60%左右，典型的溶血性疾病其間膽比例往往高達(dá)80%左右。這說(shuō)明該患者體內(nèi)紅細(xì)胞破壞很有可能是一個(gè)慢性過(guò)程，所以肝臟能夠通過(guò)代償適應(yīng)這種狀態(tài)。而不像急性溶血性疾病那樣，短時(shí)間增多的間接膽紅素超過(guò)了肝臟的轉(zhuǎn)化能力。因此我認(rèn)為該溶血性質(zhì)并不符合TMA的特征，而是一種原位溶血導(dǎo)致的膽紅素升高。那么造成原位溶血的原因是什么？

原位溶血的原因包括獲得性和遺傳性兩種情況，前者如骨髓增生異常綜合癥，巨幼細(xì)胞性貧血，珠蛋白合成障礙性貧血（海洋性貧血或異常血紅蛋白?。┑龋笳呷缦忍煨约t系造血異常性貧血。此時(shí)我才注意到之前因過(guò)度關(guān)注紅細(xì)胞碎片而忽略的其它紅細(xì)胞參數(shù)，其中MCV高達(dá)138.5fl，但MCHC也高達(dá)369g/l。是紅細(xì)胞聚集還是巨幼貧？再次觀察血涂片，發(fā)現(xiàn)如下特點(diǎn)（見(jiàn)下圖）：1.該片中晚幼紅較平時(shí)常見(jiàn)晚幼紅要大，胞漿豐富。從形態(tài)和胞質(zhì)顏色與成熟紅細(xì)胞接近，但就是多一個(gè)核，有“核幼漿老”的感覺(jué)；2.全片中性粒細(xì)胞以分葉核為主，4-5葉核比例高，核右移；3.紅細(xì)胞散在分布無(wú)聚集，無(wú)異常細(xì)胞。通過(guò)這三點(diǎn)，考慮巨幼細(xì)胞性貧血的可能性大。

除此之外，我還注意到網(wǎng)織紅血紅蛋白含量40.3pg超過(guò)參考上限38.8pg。結(jié)合剛才的推測(cè)，我認(rèn)為造成這種現(xiàn)象的原因是由于核酸合成降低導(dǎo)致幼紅細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，但鐵無(wú)缺乏，因此看到了這種有核紅胞漿已發(fā)育成熟但核仍無(wú)法脫出的表現(xiàn)。

如果是巨幼細(xì)胞性貧血，那葉酸及VitB12應(yīng)該是缺乏的，而我們科并為開展這兩項(xiàng)檢查。怎么辦？這時(shí)我想起了產(chǎn)檢中，可通過(guò)檢查同型半胱氨酸（HCY）來(lái)反映有無(wú)葉酸缺乏。這是因?yàn)镠CY在葉酸及VitB12的催化下，經(jīng)過(guò)一系列代謝轉(zhuǎn)化為無(wú)毒的產(chǎn)物。當(dāng)葉酸及VitB12缺乏時(shí)即可造成HCY在體內(nèi)的蓄積。將標(biāo)本上機(jī)后，查得HCY水平超出檢測(cè)上限，因此可以證明患者可能存在嚴(yán)重的葉酸及VitB12缺乏。最后一個(gè)問(wèn)題，紅細(xì)胞碎片又是怎么來(lái)的呢？

其實(shí)造成這種困惑是由于對(duì)紅細(xì)胞碎片的認(rèn)識(shí)不全面所導(dǎo)致的，紅細(xì)胞碎片其實(shí)是一個(gè)籠統(tǒng)的稱呼，其中對(duì)TMA具有診斷價(jià)值的紅細(xì)胞碎片應(yīng)稱之為裂片紅細(xì)胞。形成裂片紅細(xì)胞的機(jī)制是紅細(xì)胞膜被內(nèi)皮細(xì)胞表面的纖維蛋白絲機(jī)械性損傷，或是血液中產(chǎn)生大量漩渦振蕩所致。國(guó)際止血與血栓委員會(huì)（ICSH）認(rèn)為裂片紅細(xì)胞>1%是診斷成人TMA的充分形態(tài)學(xué)依據(jù)。除了裂片紅細(xì)胞，還有些紅細(xì)胞碎片主要見(jiàn)于非TMA相關(guān)的遺傳性或獲得性紅細(xì)胞疾?。ㄈ缂t細(xì)胞膜缺陷、地中海貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、原發(fā)性骨髓纖維化和灼傷），這些疾病中紅細(xì)胞碎片形態(tài)呈現(xiàn)高度多樣性并伴隨顯著的紅細(xì)胞大小不均和形態(tài)異常，不能作為TMA診斷的特征性形態(tài)變化。為此，ICSH專門對(duì)裂片紅細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)提出了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范裂片紅細(xì)胞辨識(shí)與定量。通常情況下，衰老或有缺陷紅細(xì)胞的破壞場(chǎng)所主要在脾臟與肝臟的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中，紅細(xì)胞破壞后被巨噬細(xì)胞所吞噬，加上脾臟特殊的結(jié)構(gòu)因此很少有紅細(xì)胞碎片進(jìn)入外周血。而巨幼細(xì)胞性貧血的特點(diǎn)是無(wú)效造血即原位溶血，此時(shí)紅細(xì)胞主要在骨髓中破壞，不能像脾臟一樣完全扣留清除紅細(xì)胞碎片，從而導(dǎo)致外周血中紅細(xì)胞碎片增多。

總結(jié)

巨幼細(xì)胞性貧血是由于脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所引起的一組貧血，主要系體內(nèi)缺乏VitB12或葉酸所致，亦可因遺傳性或藥物等獲得性DNA合成障礙引起。后面了解到該患者有過(guò)胃切除史，這也是導(dǎo)致其VitB12缺乏的病理基礎(chǔ)，因?yàn)槲副诩?xì)胞丟失導(dǎo)致內(nèi)因子分泌減少，從而影響VitB12的吸收。本癥外周血特點(diǎn)是呈大紅細(xì)胞性貧血，紅細(xì)胞大小不等。偶有有核紅，中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多（5葉核>5%或有6葉者），網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或正常。血小板減少常見(jiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少。幼紅細(xì)胞易在骨髓內(nèi)破壞，出現(xiàn)無(wú)效性紅細(xì)胞生成。至此，通過(guò)分析使我更加清楚認(rèn)識(shí)了紅細(xì)胞碎片和巨幼細(xì)胞性貧血的病理特點(diǎn)，使該報(bào)告中的所有異常結(jié)果都得到了合理的解釋。