一定義

尿酸（UA）是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，在正常生理情況下，嘌呤合成與分解處于相對平衡狀態(tài)，尿酸的生成與排泄也較恒定。

高尿酸血癥是指正常嘌呤飲食狀況下，非同日2次空腹尿酸水平增高，男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L。

引起高尿酸血癥的原因有：

①尿酸生成過多，高嘌呤飲食、飲酒、藥物、溶血、骨髓增生性疾?。ò籽　⒍喟l(fā)性骨髓瘤）、橫紋肌溶解（藥物、創(chuàng)傷）等均可引起血尿酸生成增加；

②尿酸排出減少，遺傳、肥胖者、某些藥物（噻嗉類利尿劑、胰島素、青霉素、環(huán)孢素、阿司匹林等藥）、腎功能不全，酸中毒；

③混合性因素即尿酸生成增多和排除減少同時存在。

高尿酸血癥與高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病、肥胖癥等慢病常形成共病。

痛風(fēng)：部分高尿酸血癥患者隨著血尿酸水平的升高，過飽和狀態(tài)的尿酸鈉微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)、滑膜、肌腱、腎及結(jié)締組織等組織或器官（中樞神經(jīng)系統(tǒng)除外），形成痛風(fēng)結(jié)石，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、尿路結(jié)石及腎疾病等多系統(tǒng)損害。約5%～12%的高尿酸血癥者最終發(fā)展為痛風(fēng)。

引起痛風(fēng)發(fā)作的誘因有關(guān)節(jié)損傷、暴飲暴食、過度疲勞、受濕冷、藥物、感染、創(chuàng)傷及手術(shù)等。

痛風(fēng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性痛風(fēng)常有家族遺傳史，是一種先天性代謝缺陷，主要是體內(nèi)嘌呤的合成過多，產(chǎn)生過多的尿酸，其中部分患者的尿酸排除過少。

繼發(fā)性痛風(fēng)無家族史，多繼發(fā)于腫瘤、白血病等所致核酸大量分解及腎功能減退而造成的尿酸排泄減少；或由于藥物抑制腎小管的排泄能力而致尿酸的排出不暢，體內(nèi)尿酸蓄積過多，以女性多見。

二臨床表現(xiàn)和分期

1、無癥狀期

高尿酸血癥期血尿酸水平升高，但是沒有疼痛、關(guān)節(jié)炎等臨床表現(xiàn)。

2、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

有藥物、飲酒和飲食等誘因。臨床特點為起病急，病情重、變化快，多以單關(guān)節(jié)非對稱性關(guān)節(jié)炎為主常在夜間發(fā)作。關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙，疼痛劇烈，在6小時內(nèi)可達(dá)高峰，第一跖趾關(guān)節(jié)為最常見發(fā)作部位。

3、間歇期

在急性期之后，可反復(fù)發(fā)作，多見于未治療或治療不徹底者，可表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)受累，或僅有血尿酸水平增高，無明顯臨床癥狀。

4、痛風(fēng)石形成期

未治療或治療不徹底者，反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)，可致多個關(guān)節(jié)受累，尿酸鹽在關(guān)節(jié)的軟骨、滑膜、肌腱等處沉積而形成痛風(fēng)結(jié)石。

5、痛風(fēng)性腎病

尿酸結(jié)晶形成腎結(jié)石，出現(xiàn)腎絞痛或血尿；在腎間質(zhì)沉積及阻塞腎集合管而形成痛風(fēng)腎，可出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、腎功能不全等表現(xiàn)。

（1）慢性高尿酸血癥腎病早期表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿，夜尿增多等。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。

（2）急性高尿酸腎病短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、白細(xì)胞和血尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。

（3）尿酸性腎結(jié)石20%～25%并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。

三診斷

痛風(fēng)病人應(yīng)該做那些檢查？

血常規(guī)＋CRP，ESR，血尿酸、肝腎功能、尿常規(guī)，24h尿UA、Cr、Pro定量，關(guān)節(jié)滑囊液檢査，痛風(fēng)石活檢

關(guān)節(jié)X線檢查；CT

泌尿系統(tǒng)超聲。

痛風(fēng)如何診斷？

1977年美國風(fēng)濕病協(xié)會的擬診標(biāo)準(zhǔn)

1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，一天內(nèi)即達(dá)發(fā)作高峰。

2）急性關(guān)節(jié)炎局限于個別關(guān)節(jié)

3）整個關(guān)節(jié)呈暗紅色。

4）第一腳趾關(guān)節(jié)腫痛。

5）單側(cè)趾關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。

6）有痛風(fēng)石。

7）高尿酸血癥。

8）非對稱性關(guān)節(jié)腫痛。

9）發(fā)作可自行終止。

凡具備該標(biāo)準(zhǔn)三條以上，并可排除繼發(fā)性痛風(fēng)者，即可確診。

在臨床中常以下列三項作為診斷依據(jù)：

（1）典型急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，可自行終止而進(jìn)入無癥狀間歇期，同時證實有高尿酸血癥。

（2）關(guān)節(jié)腔積液中或白細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶。

（3）痛風(fēng)結(jié)節(jié)中有尿酸結(jié)晶發(fā)現(xiàn)。

三治療

1、一般治療

（1）物理治療：對有炎癥的關(guān)節(jié)可行紅外線、透熱療法、礦泉浴、沙泥療法，推拿按摩。

（2）堿化尿液：碳酸氫鈉3g/日、枸櫞酸鈉3g/日，維持尿液pH6.5，防止發(fā)生腎結(jié)石。

急性發(fā)作首選

對乙酰氨基酚：哮喘、胃出血、肝衰竭、腎乳頭壞死、血小板減少；吲哚美辛：頭痛、焦慮、失眠、肝損害、胃潰瘍、血尿、高血壓、血小板減少；布洛芬：消化道癥狀、頭暈、哮喘、肝酶升高、白細(xì)胞減少、水腫等

糖皮質(zhì)激素

抗炎

急性發(fā)作（次選）

影響糖代謝，加重水鈉潴留、感染播散等

2、痛風(fēng)急性發(fā)作期

（1）首選秋水仙堿；

（2）對乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等NSAIDs；

（3）糖皮質(zhì)激素，用于上述藥物治療無效或不能使用時，可短程使用糖皮質(zhì)激素。

3、發(fā)作間歇期、慢性痛風(fēng)、痛風(fēng)性腎病期

急性癥狀緩解（≥2周）后方可開始降尿酸治療；血尿酸應(yīng)長期控制在360μmol/L（6.0mg/dl）以下；對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，尿酸需控制在300μmol/L（5.0mg/dl）以下；降尿酸治療須終身維持。

（1）促進(jìn)尿酸排泄：①苯溴馬??；②丙磺舒。已有尿酸結(jié)石形成，或尿中尿酸＞540μmol/24小時（900mg/24小時）不宜使用。

（2）抑制尿酸生成：①別嘌醇；②非布索坦。

四

用藥注意

用藥前及用藥期間應(yīng)定期檢查血尿酸及24小時尿酸水平，以此作為調(diào)整藥物劑量的依據(jù)。并應(yīng)定期檢查血常規(guī)及肝腎功能。

1、秋水仙堿

（1）不宜長期應(yīng)用，若長期應(yīng)用可引起骨髓抑制，血尿、少尿、腎衰竭，胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)。若長期應(yīng)用可引起骨髓抑制，胃腸道反應(yīng)是嚴(yán)重中毒的前驅(qū)癥狀，一出現(xiàn)時也應(yīng)立即停藥。

（2）嚴(yán)重腎功能不全者、妊娠期婦女禁用；年老、體弱者、骨髓造血功能不全、嚴(yán)重心功能不全和胃腸疾病者慎用。

2、別嘌醇

（1）痛風(fēng)急性期禁用，不僅無抗炎鎮(zhèn)痛作用，而且會使組織中的尿酸結(jié)晶減少和血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)，引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。

（2）應(yīng)用初期可發(fā)生尿酸轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)發(fā)作，故于初始4～8周內(nèi)與小劑量秋水仙堿聯(lián)合服用。

（3）滴定增量，監(jiān)測血尿酸水平。老年人腎功能減退，較低劑即有效。

（4）對與腫瘤化療相關(guān)的高尿酸血癥者，別嘌醇的治療應(yīng)在腫瘤化療前開始。

（5）嗜酒、飲茶或喝咖啡均可降低別嘌醇的療效。

（6）對別嘌醇過敏者、妊娠及哺乳期婦女、嚴(yán)重肝腎功不全者、明顯血細(xì)胞低下者禁用。對有骨髓抑制者、特發(fā)性血紅蛋白沉積癥病史者慎用。

3、丙磺舒

（1）痛風(fēng)急性發(fā)作期禁用，因無鎮(zhèn)痛和抗炎作用。但在服藥治療期間有急性痛風(fēng)發(fā)作，可繼續(xù)服用原劑量，同時給予秋水仙堿和NSAIDs。

（2）治療初期，由于尿酸鹽由關(guān)節(jié)析出，可能會加重痛風(fēng)發(fā)作，因此，在用藥期間應(yīng)攝入充足的水分（2500ml/日），并維持尿液呈微堿性，保證尿液pH在6.0～6.5，以減少尿酸結(jié)晶和痛風(fēng)結(jié)石及腎內(nèi)尿酸沉積的危險。

（3）與別嘌呤聯(lián)合應(yīng)用時需酌情增加別嘌醇的劑量，因丙磺舒可加速別嘌醇的排泄而別嘌醇則可延長丙磺舒的血漿半衰期。

（4）不宜與阿司匹林和水楊酸鹽聯(lián)合服用，阿司匹林可抑制丙磺舒的尿酸排出作用，丙磺舒也可抑制阿司匹林由腎小管的排泄，使阿司匹林的毒性增加。

（5）與磺胺藥有交叉過敏反應(yīng)，對磺胺藥過敏者、2歲以下兒童、妊娠及哺乳期婦女、嚴(yán)重腎功能不全者（CrCl≤30ml/min）、腎尿酸性結(jié)石者禁用。

4、苯溴馬隆

（1）痛風(fēng)急性發(fā)作者不宜服用，以防發(fā)生轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)。

（2）在治療初期宜同時服用秋水仙堿或NSAIDs（非阿司匹林或水楊酸類藥），以避免誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，直到高尿酸血癥被糾正至少1個月后。

（3）腎功能不全者（血肌酐＞13μmol/L）仍有效，注意大量飲水，保持尿量超過2000ml/d，堿化尿液（尿pH維持于6.5）。

（4）不宜聯(lián)合服用阿司匹林和水楊酸鹽，因其可抑制本品的排除尿酸作用。

（5）與別嘌醇合用有協(xié)同作用。

（6）服藥期間如痛風(fēng)急性發(fā)作，建議將所用藥量減半，必要時服用秋水仙堿或NSAIDs。

（7）對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期（單藥應(yīng)用）、腎結(jié)石者、嚴(yán)重腎功能不全者（CrCl≤20ml/min）、妊娠及哺乳期婦女、過敏者禁用；對肝病患者慎用。

5、避免應(yīng)用可致血尿酸水平升高的藥物

（1）NSAIDs、貝諾酯。

（2）利尿劑：氫氯噻嗪等可增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌，其他利尿劑呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用。

（3）胰島素。

（4）免疫抑制劑：環(huán)孢素、巰嘌呤、麥考酚嗎乙酯、他克莫司、西羅莫司、巴利昔單抗（劑量相關(guān)效應(yīng)）。

（5）抗菌藥物：青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗結(jié)核藥（吡嗪酰胺、乙胺丁醇）等減少尿酸排泄而引起高尿酸血癥。

（6）維生素：維生素C、維生素B1。

（7）抗腫瘤藥：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、白消安、塞替派、阿糖胞苷、硫鳥嘌呤、巰嘌呤、羥基脲、長春堿、長春新堿、長春地辛、門冬酰胺酶、培門冬酶、替尼泊苷、順鉑、卡鉑、洛鉑、奈達(dá)鉑、奧沙利鉑等均可引起高尿酸血癥，治療時宜同時給予別嘌醇并堿化尿液。

6、痛風(fēng)急性期不宜用阿司匹林鎮(zhèn)痛

五

患者教育

（1）痛風(fēng)治療重要的是，應(yīng)告知其調(diào)整生活方式、堅持長期治療，減少痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。提高患者治療的依從性。

（2）健康生活方式包括避免攝入高嘌呤食物（如動物內(nèi)臟、海鮮、肉湯、干豌豆等）；每日飲水2000～3000ml；戒煙限酒（啤酒、白酒）；加強鍛煉，控制體重；增加堿性食物（香蕉、西瓜、南瓜、黃瓜、草莓、蘋果、菠菜、蘿卜、四季豆、蓮藕、海帶）的攝取。

（3）別嘌醇服用后可出現(xiàn)眩暈，用藥期間不宜駕駛車船、飛機和操作機械。在用藥期間不宜過度限制蛋白質(zhì)的攝入。

（4）避免同時應(yīng)用引起血尿酸升高的藥物。

（5）高尿酸血癥的高危人群包括高齡、男性、肥胖、一級親屬中有痛風(fēng)史、靜坐缺乏運動等不良生活方式、合并代謝性疾病者；對于高危人群，應(yīng)進(jìn)行篩查，及早發(fā)現(xiàn)。