每個人對大數(shù)據(jù)的理解并不太一樣，有說是一個數(shù)據(jù)集合，有說是一種思維，還有說是一種技術。2015年，國務院印發(fā)《促進大數(shù)據(jù)發(fā)展行動綱要》（以下簡稱《綱要》），給了官方的定義：大數(shù)據(jù)是以容量大、類型多、存取速度快、應用價值高為主要特征的數(shù)據(jù)集合，正快速發(fā)展為對數(shù)量巨大、來源分散、格式多樣的數(shù)據(jù)進行采集、存儲和關聯(lián)分析，從中發(fā)現(xiàn)新知識、創(chuàng)造新價值、提升新能力的新一代信息技術和服務業(yè)態(tài)。

《綱要》發(fā)布以后，國內大數(shù)據(jù)價值顯現(xiàn)，進入到快速發(fā)展階段。但共享和安全是并行的，由于國內健康大數(shù)據(jù)主要集中在公立醫(yī)院和醫(yī)保的信息系統(tǒng)，屬于公有機構數(shù)據(jù)，有許多安全和使用限制，還存在比較大的政策和數(shù)據(jù)采集端的障礙。雖然互聯(lián)網(wǎng)和數(shù)據(jù)挖掘等新技術的發(fā)展為大數(shù)據(jù)提供了技術基礎，但我國現(xiàn)有健康大數(shù)據(jù)的發(fā)展更多停留在理論模型和實驗研究的階段，真正能夠應用的少之又少。

日前，在《中國醫(yī)療保險》雜志社舉辦的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”論壇上，雜志社社長郝春彭以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應用”為題，系統(tǒng)介紹了我國醫(yī)保大數(shù)據(jù)的發(fā)展情況，有成績更有不足，闡述了醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用的價值和意義，并提出了殷切的建議。

一．基本醫(yī)保數(shù)據(jù)以及它的應用現(xiàn)狀

1.信息化建設

金保工程是國務院主導的十二個金字頭重大工程之一。金保工程一期主要搭建了社會保險的核心平臺，覆蓋了全國各個統(tǒng)籌地區(qū)，建立了相應的網(wǎng)絡架構。二期進行了升級優(yōu)化，實現(xiàn)了邏輯集中和全國數(shù)據(jù)的交換共享。目前，全國統(tǒng)一標準的社保卡已發(fā)放11.2億張，覆蓋了超過全國70%多的人口，同時第一張電子社保卡也已簽發(fā)，社保服務能力大大提升。

國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)已對接所有省級平臺和統(tǒng)籌地區(qū)，將9000多家定點醫(yī)療機構納入結算平臺，實現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務的部、省、市三級系統(tǒng)的數(shù)據(jù)實時傳送和上下聯(lián)動。

截止到2017年4月底，超過320個統(tǒng)籌地區(qū)開展了醫(yī)療服務智能監(jiān)控工作，占全國地市級統(tǒng)籌地區(qū)的84%。逐步促進基礎信息的標準化和數(shù)據(jù)交換的實時性，擴充數(shù)據(jù)的內容和形式，為醫(yī)保智能監(jiān)控提供技術支持。

2.數(shù)據(jù)資源

醫(yī)保數(shù)據(jù)內容方面，主要包括參保數(shù)據(jù)、支付數(shù)據(jù)、管理數(shù)據(jù)等。參保數(shù)據(jù)主要是參保人個人基本信息，比如年齡、就業(yè)信息、收入信息、家庭信息。支付數(shù)據(jù)包括參?；颊呦硎茚t(yī)療服務的各種信息，能夠比較完整地記錄他的就醫(yī)行為，是醫(yī)保信息系統(tǒng)里比較重要也比較獨特的數(shù)據(jù)環(huán)節(jié)。管理數(shù)據(jù)主要是基于現(xiàn)有參保數(shù)據(jù)和支付數(shù)據(jù)提煉出來的能夠支持醫(yī)療保險決策和管理的一些數(shù)據(jù)，包括各個層級的基金收支、費用、病種各方面的信息等。還有一些其他數(shù)據(jù)，比如社會上的共享數(shù)據(jù)和提供科研支持的一些內容。

數(shù)據(jù)積累方面，首先，分散在各地信息系統(tǒng)中積累的歷年參保及支付數(shù)據(jù)已是海量。其次，在國家層面主要是社保中心信息中心對基金運行情況進行數(shù)據(jù)收集以及聯(lián)網(wǎng)指標的數(shù)據(jù)上報。同時，中國醫(yī)療保險研究會經(jīng)國家統(tǒng)計局批準，每年會從全國各統(tǒng)籌地區(qū)中抽取50萬人次的住院數(shù)據(jù)和600萬人次的門診數(shù)據(jù)，來對醫(yī)療保險的支付行為、消費行為進行詳細的數(shù)據(jù)分析。根據(jù)對這些數(shù)據(jù)的分析，每年會出相應的藥品、醫(yī)療服務和高值耗材的使用分析報告，同時為醫(yī)療保險藥品目錄評審和藥品談判提供一些數(shù)據(jù)和技術上的支撐。

數(shù)據(jù)質量方面，并沒有在國家層面有一個統(tǒng)一的醫(yī)療信息系統(tǒng)，而是各地自行組織開發(fā)，包括各個醫(yī)院之間的信息系統(tǒng)也是各個醫(yī)院組織開發(fā)，所以，我國醫(yī)保在整體數(shù)據(jù)提升和標準化、統(tǒng)一化方面進展得比較緩慢。

3.數(shù)據(jù)應用

在部一級，主要用來了解全國總體情況，把握形勢發(fā)展，制定宏觀政策以及為部分專項工作提供數(shù)據(jù)支撐，比如醫(yī)保支付方式改革、藥品談判等等，并沒有形成應用規(guī)模以及固定的體系，更談不上大數(shù)據(jù)應用。

在地方實踐方面，主要的應用體現(xiàn)在審核結算管理和支付方式改革上。部分地區(qū)建立了相關的知識庫以及機器自我學習，去推進醫(yī)保的智能審核。同時，在制定支付方式方面很多地方邁出了自己的第一步。

其他應用，比如配合公安部門進行人口普查、人口登記，以及相關社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生領域學術研究等。

4.數(shù)據(jù)管理

主要是對數(shù)據(jù)安全方面進行監(jiān)管，而在數(shù)據(jù)應用方面缺少指導。對社保大數(shù)據(jù)的應用，要受到《社會保險法》、《社會保險個人權益記錄管理辦法》和《人力資源和社會保障數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)庫安全管理規(guī)范（試行）》等幾個規(guī)定安全方面的約束。所以，限于體制方面的原因，公有機構的數(shù)據(jù)分析能力跟市場上的數(shù)據(jù)分析能力還有很大差距，像阿里巴巴、騰訊、百度等等，在大數(shù)據(jù)方面已經(jīng)有非常好的基礎和水平。但受數(shù)據(jù)安全和各個方面的約束，我們卻沒有辦法把這些數(shù)據(jù)請市場上的機構進行應用拓展，這在很大程度上限制了我國醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應用發(fā)展。

我國醫(yī)保部門具備大數(shù)據(jù)應用的優(yōu)勢和基礎，特別是下沉在各個地方醫(yī)療保險信息系統(tǒng)中的參?；颊邆€人信息和他的支付數(shù)據(jù)，應該說具備非常大的社會應用前景和商業(yè)價值。但傳統(tǒng)的信息化和數(shù)據(jù)體系建設在大數(shù)據(jù)時代需要進一步完善，原有的數(shù)據(jù)體系和信息化架構不一定適應新形勢的發(fā)展，需要做相應的改進，特別是在大數(shù)據(jù)時代的思維方式、工作邏輯可能都要相應地改變。我們的醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用還沒有形成體系，更多是安全上的安排，缺乏應用方面的指導，這也是我們國家在政策層面需要努力解決和突破的方向。

二．基本醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用價值

應用價值主要包括業(yè)務應用、社會應用以及戰(zhàn)略應用。

在業(yè)務應用方面，最首要的是為政策制定和完善提供數(shù)據(jù)支持。傳統(tǒng)完善政策的方法，需要政策研究、地方試點、建立模型等，花費很長時間和代價才能設計一個政策出來。但在大數(shù)據(jù)應用以后，它的邏輯會發(fā)生很大變化，特別是在數(shù)據(jù)挖掘和機器學習方面的應用，很多東西通過大數(shù)據(jù)計算可以直接得出相應的結果。比如醫(yī)療技術研發(fā)領域，很多東西是算出來的并不是想出來的。

提升管理水平，我們可以應用大數(shù)據(jù)高維聚類分布式算法，制定出更加精準的政策，比如醫(yī)保支付標準。

優(yōu)化服務體系，可以通過大數(shù)據(jù)優(yōu)化整個服務流程，給患者提供一些更加精準的醫(yī)療服務建議，對整個醫(yī)療服務體系進行優(yōu)化。

在社會應用方面，更多強調的是數(shù)據(jù)規(guī)范之后能夠提升包括醫(yī)療保險在內整個社會治理的水平，通過數(shù)據(jù)分析，形成對整個社會現(xiàn)狀的判斷，對未來發(fā)展的預測以及社會治理方面的改進。

在戰(zhàn)略應用方面，大數(shù)據(jù)在提升醫(yī)療保險制度的地位，提升參保人對醫(yī)保制度的用戶黏性，提升醫(yī)療保險的公平性、可及性，實現(xiàn)醫(yī)療保險對醫(yī)療資源配置的引領作用和社會治理等方面，都有非常大的戰(zhàn)略意義。

三．基本醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用的關鍵問題

1.準確認識和定位。任何一項技術都有其發(fā)展周期，必須認識到技術周期對我們整個醫(yī)保事業(yè)的影響，特別是短期、長期影響的戰(zhàn)略評估，一定要在更高的站位對我們的數(shù)據(jù)進行評估，對未來作出更好的戰(zhàn)略規(guī)劃。

2.轉換傳統(tǒng)思維方式。數(shù)據(jù)就是價值，特別是社保數(shù)據(jù)，其實也是國家的一項戰(zhàn)略資源。我們應該給予足夠的重視，把它的價值發(fā)揮好。如果僅僅出于安全的考慮就封禁起來，就得不償失了，也不是我們建立大數(shù)據(jù)體系的初衷。

此外，為了讓社會各界能夠更方便的獲取我們的數(shù)據(jù)，需要打破現(xiàn)有機構對機構的數(shù)據(jù)獲取方式（醫(yī)保機構和醫(yī)療機構之間的數(shù)據(jù)交換），嘗試通過多渠道獲取和提供數(shù)據(jù)，讓數(shù)據(jù)渠道更加多元化。

我們的管理型思維要向服務型思維轉變，因為我們是為了提升我們的社會服務水平，而不是為了管著什么。

3.選擇適宜發(fā)展模式。數(shù)據(jù)的歸集并不是簡單的數(shù)據(jù)集中，應更好地利用現(xiàn)有的云技術，利用網(wǎng)絡整合現(xiàn)有資源，讓數(shù)據(jù)上下聯(lián)動起來，讓地方享受到大數(shù)據(jù)帶來的紅利。

4.注重基礎標準建設。最重要的是基礎標準的建設和加強，沒有統(tǒng)一的基礎標準，數(shù)據(jù)的采集、分析和應用也就無從談起。

5.處理好安全與應用關系。安全當然很重要，但它是一個管理問題，不能因噎廢食忽略它的數(shù)據(jù)價值。

四．基本醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用政策建議

1.制定行業(yè)大數(shù)據(jù)發(fā)展規(guī)劃，特別是社保數(shù)據(jù)作為一項數(shù)據(jù)的戰(zhàn)略資源，一定要站在更高的位置上提出自己的大數(shù)據(jù)發(fā)展規(guī)劃。

2.建立全國統(tǒng)一的社會保險云平臺，通過云技術把現(xiàn)有的數(shù)據(jù)盡可能地歸集匯總，做好采集分析，讓它發(fā)揮更大的效應。

3.擴展數(shù)據(jù)統(tǒng)一的信息標準，多渠道獲取現(xiàn)有數(shù)據(jù)，而不是依賴原有的機構對機構的數(shù)據(jù)傳輸方式。

4.建立大數(shù)據(jù)應用和管理體系，允許社會力量積極參與，發(fā)揮大數(shù)據(jù)應用價值，避免大數(shù)據(jù)塵封在公有機構數(shù)據(jù)庫里而得不到應用。最重要的是我們要對應用管理方面作出相應的政策指導，充分發(fā)揮社會的活力。

醫(yī)保大數(shù)據(jù)是個“大金礦”，擁有無窮的價值，如何開發(fā)是擺在我們面前的重要課題。