結(jié)合幾份指南來看看，在面對(duì)室性心動(dòng)過速時(shí)如何做到心中有數(shù)。

又是一個(gè)平靜的夜班。盡管少不了被護(hù)士呼叫，但不是血糖高、失眠，就是橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)滲血，讓你打不起精神?？戳丝幢?，已經(jīng)是凌晨0:30，該去躺會(huì)了。

正在朦朧之間，值班室的電話響了。你摸起了枕邊的眼鏡，抓起電話。那邊傳來心電監(jiān)護(hù)報(bào)警的聲音，你心中劃過一絲不祥的預(yù)感。果然，護(hù)士讓你趕快去看一位今天剛?cè)朐旱幕颊摺?/p>

你一把抓起聽診器、血壓計(jì)、脈氧儀，大步向那間病室走去。路過護(hù)士站的時(shí)候，扭頭看了一下心電監(jiān)護(hù)顯示面板，上面顯示出你非常不愿意看到的圖形。

但一沖進(jìn)病房，發(fā)現(xiàn)事情并沒有你想的那么糟?；颊哒诎裁?，呼吸平穩(wěn)勻稱，甚至對(duì)你冒昧的吵醒有些許慍怒。

這次運(yùn)氣不錯(cuò)，你暗暗感嘆道。不過遇到這種事情，接下來如何是好？

下面我們就結(jié)合幾份指南來看看，在面對(duì)室性心動(dòng)過速時(shí)如何做到心中有數(shù)。

室速按照持續(xù)時(shí)間可以分為非持續(xù)性（＜30s）和持續(xù)性（＞30s或需要緊急干預(yù)）。按照QRS是否均一，則可以劃分為單形性室速與多形性室速。其中危害最小的是非持續(xù)性室速，危害最大的是持續(xù)性多形性室速，危險(xiǎn)性接近室顫。

另外還有一些特殊命名的室速，比如尖端扭轉(zhuǎn)型室速（往往與QT間期延長(zhǎng)有關(guān)）、雙向性室速（多見于洋地黃中毒）。

室性心律失常可以分為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（haemodynamicstability）與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（haemodynamicinstability）兩種類型。2016年中國(guó)室性心律失常專家共識(shí)定義如下：

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可以是完全沒有癥狀，就像我們上文的那位患者一樣談笑風(fēng)生，也可以有輕微的心悸。

①無癥狀型：患者沒有室性心律失常導(dǎo)致的任何臨床癥狀。

②輕微臨床癥狀型：心悸、心跳或心臟停跳感。

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定則包含了從輕微腦缺血到心臟性猝死的各個(gè)階段。

①暈厥前癥狀型：如頭暈、眩暈或要暈倒感覺。

②暈厥型：突然知覺喪失,但可自行恢復(fù)。

③心臟性猝死型：無法預(yù)測(cè)的循環(huán)衰竭導(dǎo)致突然死亡,通常原因?yàn)樾穆墒С?從癥狀發(fā)生至死亡時(shí)間在1h之內(nèi)。

④突然心臟驟停型：無法預(yù)測(cè)的循環(huán)衰竭導(dǎo)致突然死亡,通常原因?yàn)樾穆墒С?從癥狀發(fā)生至死亡時(shí)間在1h之內(nèi),治療干預(yù)(如除顫)可逆轉(zhuǎn)預(yù)后。

如果出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常，直流電復(fù)律（directcurrentcardioversion）是首選治療方法。如果患者意識(shí)清醒但血壓低或癥狀明顯，可以先靜脈使用鎮(zhèn)靜劑后再行電復(fù)律。如果患者意識(shí)喪失，在患者恢復(fù)灌注前需要持續(xù)CPR。

在電極位置的選擇上，存在兩種流派：前-側(cè)位（胸骨右緣第2肋間和左側(cè)腋前線第5肋間）與前-后位（胸骨左緣第3—4肋間和左肩胛下角或左側(cè)腋前線第5肋間和右肩胛下角）。一些研究認(rèn)為房顫患者中前-后位的有效率要優(yōu)于我們目前常用的前-側(cè)位，而且復(fù)律所需的能量更低，但在手持電極板進(jìn)行緊急復(fù)律的情況下前-后位難度頗大。另外有研究證實(shí)前-后位與前-側(cè)位可以互補(bǔ)，即在復(fù)律不成功情況下?lián)Q另一種位置可能有效。

在復(fù)律電極選擇上，目前認(rèn)為手持電極比電極貼片效果更好，這是在房顫復(fù)律中得出的結(jié)論。

如果患者心電圖可以識(shí)別出明顯的QRS波與T波，則可以選擇同步模式以避免T波時(shí)放電誘發(fā)室顫；但如果無法識(shí)別出明顯QRS波與T波，則直接使用非同步模式。

電復(fù)律起始能量選擇（不局限于室性心動(dòng)過速）可以參照以下：

①窄而規(guī)律的QRS波：?jiǎn)蜗蚧螂p向50-100J；

②窄而不規(guī)律的QRS波：?jiǎn)蜗?00J或雙向120-200J；

③寬而規(guī)律的QRS波：?jiǎn)蜗蚧螂p向100J；

④寬而不規(guī)律的QRS波：除顫能量（單向360J或雙向200J）。

如果患者在電復(fù)律期間轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢呻姄舻男穆墒С＃o脈電活動(dòng)或心搏停止），則應(yīng)停止電復(fù)律并立即CPR與高級(jí)生命支持。

對(duì)于裝有ICD的患者，電極最好距離植入設(shè)備8cm以上。有案例報(bào)道在患者吸氧時(shí)電擊發(fā)生火災(zāi)，因此如果可能的話先暫停吸氧。

如果患者的室性心律失常對(duì)最高能量電復(fù)律無反應(yīng)或復(fù)律后反復(fù)發(fā)作，根據(jù)2017年AHA指南的I類推薦，可以給予靜脈胺碘酮來增加后續(xù)復(fù)律的成功率。如果患者為室顫/無脈室速則可以選擇300mg胺碘酮溶于20ml5%的葡萄糖溶液后快速靜推，如果患者為血流動(dòng)力穩(wěn)定的室速則可以將胺碘酮減量至150mg，靜推10min。隨后可給予1mg/min×6h+0.5mg/min×18h的維持劑量。在維持階段可以給予β受體阻滯劑以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

往往需要尋找室性心律失常的可逆因素并加以糾正。常見的因素有電解質(zhì)紊亂（鉀、鈣、鎂），交感神經(jīng)興奮（劇烈疼痛、多巴胺等腎上腺素能藥物），致心律失常藥物，心肌缺血，嚴(yán)重的心功能不全，低體溫等。

糾正可逆因素對(duì)于室性心動(dòng)過速的治療至關(guān)重要。不過在患者室速并不是尖端扭轉(zhuǎn)型室速的情況下，常規(guī)補(bǔ)鎂不會(huì)獲益。

如果患者為非持續(xù)性室速（NSVT），那么處理主要是防止頻繁復(fù)發(fā)。

①心臟結(jié)構(gòu)正常：在這種情況下的非持續(xù)室速通常為良性，因?yàn)槭宜偎鶐淼娘L(fēng)險(xiǎn)往往與原發(fā)病相關(guān)，沒有基礎(chǔ)心臟病則室速影響很小，極少發(fā)生猝死等惡性事件。這類患者在出現(xiàn)癥狀、無休止發(fā)作或?qū)е伦笮墓δ懿蝗珪r(shí)才需要治療，無癥狀則不需治療。在2017年AHA的指南中，可以首選β受體阻滯劑與非二氫吡啶類CCB（I類推薦），如果患者癥狀持續(xù)不改善或者不能耐受β受體阻滯劑與非二氫吡啶類CCB，則可以小心使用I類抗心律失常藥物或胺碘酮（IIa類推薦）。射頻消融術(shù)也是非常好的選擇。

②存在心臟結(jié)構(gòu)性病變：對(duì)于這種情況，治療原發(fā)病較單純抗心律失常更為重要，也更為有效地防止心律失常發(fā)生。

如果患者為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速，可以嘗試藥物復(fù)律?？蛇x擇的藥物主要有普魯卡因胺、利多卡因、胺碘酮。

普魯卡因胺（Procainamide）是一種IA類抗心律失常藥物，作用于INa與IKr離子通道（點(diǎn)擊查看往期文章），主要用于室速的轉(zhuǎn)復(fù)。在非心梗導(dǎo)致的反復(fù)室速中，有研究認(rèn)為普魯卡因胺較利多卡因更為有效。另外有研究認(rèn)為普魯卡因胺在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速轉(zhuǎn)復(fù)中較胺碘酮更有效，40分鐘時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)率相差接近一倍（67%vs38%）。

負(fù)荷劑量為100mg靜推5min，必要時(shí)5-10min重復(fù)1次；或者10-15mg/kg滴注1h，隨后維持劑量為1.5-2mg/kg/min。

對(duì)于電活動(dòng)的的影響主要為QRS增寬、延長(zhǎng)QT間期，以及可能會(huì)導(dǎo)致電除顫所需能量增高。

主要心血管副作用：誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、低血壓（快速靜推時(shí)明顯）、心衰惡化。

主要心血管外副作用：狼瘡樣綜合征（主要見于長(zhǎng)期使用者）、惡心腹瀉等消化道癥狀、血細(xì)胞減少。

禁忌癥：病態(tài)竇房結(jié)綜合征或II度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非有起搏器）、紅斑狼瘡、低鉀血癥、重癥肌無力、藥物過敏。

利多卡因（Lidocaine）是IB類抗心律失常藥物，作用于INa離子通道，主要用于室速及室顫。盡管利多卡因在室性心律失常中應(yīng)用十分普遍，但目前有研究認(rèn)為與不使用抗心律失常藥物相比，利多卡因并不能明確增加除顫成功率，甚至并不能明確增加出院生存率。但在院外明確出現(xiàn)室顫/室速導(dǎo)致的心臟性猝死且除顫無效的患者中，利多卡因可能有益。另外利多卡因?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)影響較小。

負(fù)荷劑量為1-1.5mg/kg靜推2-3min，必要時(shí)5min重復(fù)1次；或使用1-4mg/min維持。

利多卡因?qū)﹄娀顒?dòng)無明顯影響，可能會(huì)使QT間期縮短。

主要心血管副作用：心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、低血壓（較胺碘酮輕）。

主要心血管外副作用：精神異常、譫妄、癲癇發(fā)作、耳鳴、呼吸困難、支氣管痙攣。

禁忌癥：預(yù)激綜合征、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯、阿-斯綜合征。

胺碘酮（Amiodarone）是最常用的抗心律失常藥物。雖然劃歸III類抗心律失常藥，但作用靶點(diǎn)非常廣泛，有INa、ICa、IKr、IK1、IKs、Ito、β受體、α受體等，因此對(duì)室速、室顫、室性早搏這些室性心律失常均有效果。與普魯卡因胺和利多卡因相比，胺碘酮在心衰及存在基礎(chǔ)心臟病的患者中優(yōu)先級(jí)更高。

負(fù)荷劑量為150mg靜推10min，維持劑量為1mg/min（前6小時(shí)）和0.5mg/min（6小時(shí)后）。注意胺碘酮不能溶解于生理鹽水，因?yàn)槁入x子可能取代苯環(huán)中的碘而在溶液中生成沉淀。由于胺碘酮靜脈輸入后迅速向組織滲透，因此血藥濃度下降很快，維持給藥十分重要。同時(shí)，說明書中注明在注射后約15min才能達(dá)到最大效應(yīng)，因此起效沒有想象中那么快。

由于靶點(diǎn)較多，對(duì)心臟電活動(dòng)的影響也是多方面的，包括減慢竇性心律、增寬QRS、延長(zhǎng)QT間期、增加房室結(jié)不應(yīng)期，以及會(huì)增加電除顫所需能量。如果在QT間期延長(zhǎng)的室速患者中使用胺碘酮，可能會(huì)造成室速發(fā)作更加頻繁。

主要心血管副作用：低血壓、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、增加電除顫難度。

主要心血管外副作用：角膜沉淀變色、甲狀腺功能異常（點(diǎn)擊查看往期文章）、共濟(jì)失調(diào)、消化道不適、光過敏、皮膚著色、肝損害、肺纖維化。靜脈輸入胺碘酮時(shí)易出現(xiàn)靜脈炎，因此盡可能大靜脈給藥。

此前有人將胺碘酮的副作用總結(jié)為BITCH，很有意思。點(diǎn)此查看

禁忌癥：竇房結(jié)疾病或高度傳導(dǎo)阻滯且未安裝起搏器、甲狀腺功能異常、妊娠、低血壓、碘過敏。

如果藥物不能轉(zhuǎn)復(fù)，接下來推薦進(jìn)行進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)。

2017年AHA室性心律失常指南特別提到，如果患者寬QRS心動(dòng)過速?zèng)]有完全明確類型的情況，使用CCB類藥物可能會(huì)造成危害。

下圖顯示的是持續(xù)性單形性室速處理流程，來自2017年AHA室性心律失常與心臟性猝死指南。

如果對(duì)抗心律失常藥物的藥理機(jī)制感興趣的話，送大家一幅抗心律失常藥物作用位點(diǎn)與效用的表格，在2018年ESC的抗心律失常藥物專家共識(shí)中可以找到。

急性心肌梗死（AMI）是室性心動(dòng)過速的常見原因。在這類患者中，β受體阻滯劑可以降低交感興奮性、緩解心肌缺血，進(jìn)而降低室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。胺碘酮+β受體阻滯劑是ACS患者對(duì)抗室性心動(dòng)過速最重要的組合，其中β受體阻滯劑應(yīng)常規(guī)使用（有指南認(rèn)為靜脈最佳），而胺碘酮在出現(xiàn)持續(xù)性室速后也應(yīng)該靜脈使用。如果患者存在胺碘酮禁忌（低血壓、碘過敏、甲亢等）或無效，可以換用利多卡因或普魯卡因胺。

目前研究發(fā)現(xiàn)在心梗48h內(nèi)出現(xiàn)的室性心律失常不影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后，因此除β受體阻滯劑外，不推薦其它抗心律失常藥物的預(yù)防性使用，并且目前研究認(rèn)為這樣可能會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

另外，在大約50%的急性心肌梗死患者中都會(huì)出現(xiàn)加速性室性自主心率（Acceleratedidioventricularrhythm），頻率約50-120次/分，有2種可能原因：交感興奮或逸搏。前者大多數(shù)很短暫，不需要人為轉(zhuǎn)復(fù)；后者轉(zhuǎn)復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)心臟停搏，因此禁忌轉(zhuǎn)復(fù)。