宮頸癌是威脅中國婦女健康和生命的主要?dú)⑹?，其死亡率逐年上升，且近年來發(fā)病呈明顯年輕化趨勢，宮頸癌防治工作面臨巨大挑戰(zhàn)。作為宮頸癌防治的關(guān)鍵手段，宮頸癌篩查旨在通過早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療癌前病變和早期宮頸癌，降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。

為進(jìn)一步提高宮頸癌的早診早治率，湖北省襄陽市于2017年進(jìn)行了大規(guī)模宮頸癌篩查，將全市30～64歲適齡婦女全部列為目標(biāo)人群，要求“愿查盡查、能查盡查”。項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人襄陽市中心醫(yī)院副院長邢輝教授表示：“此次大規(guī)模宮頸癌篩查基于人乳頭狀瘤病毒（HPV）檢測，據(jù)不完全統(tǒng)計，截止至2017年12月，全市共完成初篩321,133人，超出基本任務(wù)數(shù)16.2%。共查出宮頸癌癌前病變814人、宮頸癌確診95人，意味著每1,000名婦女中就有2至3名已經(jīng)是宮頸癌或CIN2以上級別的宮頸癌前病變，而隨著復(fù)篩人群的不斷增加，這一比例還會持續(xù)增高。作為宮頸癌篩查的先行者之一，襄陽市此次篩查卓有成效的關(guān)鍵在于實(shí)施方案的有效制定及篩查策略的正確選擇。”

合理制定篩查流程，推進(jìn)襄陽宮頸癌篩查“攻堅戰(zhàn)”

據(jù)邢輝教授介紹，在宮頸癌篩查項(xiàng)目正式開始前，組織者首先明確了工作目標(biāo)和篩查對象，在工作流程方面，堅持“四個統(tǒng)一”確保項(xiàng)目順利開展。

首先，統(tǒng)一檢查方法。項(xiàng)目組參照《國家農(nóng)村適齡婦女“兩癌”檢查實(shí)施方案》，結(jié)合襄陽地區(qū)實(shí)際情況及專家討論結(jié)果，最終確定將宮頸癌檢查方式定為HPV高危分型檢測初篩法。

第二，統(tǒng)一任務(wù)分工。初篩工作原則上由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)，復(fù)篩由各縣（市）區(qū)衛(wèi)生和計化生育行政管理部門指定的二級及以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第三，統(tǒng)一技術(shù)保障。此次項(xiàng)目依托華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院技術(shù)支撐，以襄陽市中心醫(yī)院為技術(shù)總指導(dǎo)，由市級各大醫(yī)院選派專家組成市級專家技術(shù)指導(dǎo)組，各級婦幼保健機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)匯總分析，經(jīng)各縣（市）區(qū)衛(wèi)生和計劃生育行政管理部門指定的二級及以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、檢測機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同配合實(shí)施。此外，襄陽市中心醫(yī)院負(fù)責(zé)按程序確定具有資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)以及全市HPV檢測和液基細(xì)胞學(xué)（TCT）檢測的質(zhì)量控制。

第四，統(tǒng)一結(jié)果應(yīng)用。此次篩查的所有檢查數(shù)據(jù)均要納入全市健康管理大數(shù)據(jù)，編制《襄陽市適齡婦女“兩癌”流行病學(xué)調(diào)查報告》。各縣（市）區(qū)檢查樣本經(jīng)檢測后按要求回收，由襄陽市中心醫(yī)院集中儲存保管并開展科學(xué)研究。此外，項(xiàng)目組還細(xì)化了項(xiàng)目實(shí)施步驟，明確各部門職責(zé)及各階段任務(wù)的時間點(diǎn)，建立問責(zé)機(jī)制，強(qiáng)化責(zé)任考核。按計劃進(jìn)行階段性回顧總結(jié)和下一步工作規(guī)劃。所有流程公開透明、環(huán)環(huán)相扣，為項(xiàng)目的順利實(shí)施提供強(qiáng)有力保障。

智選宮頸癌篩查策略，整體篩查結(jié)果有保障

“成功的宮頸癌篩查策略需要結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平和技術(shù)水平綜合考量和權(quán)衡，”邢輝教授強(qiáng)調(diào)，“此次篩查項(xiàng)目之所以能按時、保質(zhì)、保量完成，也得益于篩查策略的正確制定和檢測方法的正確選擇。”目前，TCT檢測和HPV檢測是常見的宮頸癌篩查方法。但巴氏涂片的TCT檢測的準(zhǔn)確性受諸多因素的影響，假陰性率高，為5%～40%；且仍存在一定的局限性，因其診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是基于細(xì)胞學(xué)形態(tài)的差異，更多依賴細(xì)胞學(xué)判讀人員的經(jīng)驗(yàn)與主觀判斷，存在技術(shù)瓶頸，人為影響因素較大，且需要建立高質(zhì)量的細(xì)胞學(xué)檢測系統(tǒng)，并培養(yǎng)訓(xùn)練有素、能熟練閱片的技術(shù)人員，這無疑耗資巨大，無法適用于篩查人口基數(shù)龐大的任務(wù)。

根據(jù)2015年美國陰道鏡和宮頸病理協(xié)會（ASCCP）和美國婦科腫瘤協(xié)會（SGO）聯(lián)合發(fā)布的《高危型人乳頭狀瘤病毒檢測用于宮頸癌初篩：過渡期臨床指南》推薦，高危型HPV初篩起始年齡為25歲，若初篩陰性，再次篩查間隔為3年；HPV16/18型陽性者，有高度的病變風(fēng)險，應(yīng)立即轉(zhuǎn)陰道鏡；而HPV16和18型之外的其它高危HPV陽性者，應(yīng)結(jié)合細(xì)胞學(xué)進(jìn)一步分流。宮頸癌篩查的重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)高度病變或高風(fēng)險病毒株，而非單純檢測是否存在HPV感染，早期檢測高風(fēng)險HPV病毒株可以最大程度上預(yù)防宮頸癌。

因此，此次襄陽宮頸癌篩查項(xiàng)目組確定使用高危型HPV檢測作為初篩方法，采用HPV16、18亞型直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，其它12種HPV陽性則采用細(xì)胞學(xué)進(jìn)行分流的篩查策略，這樣不僅高危型HPV檢測高靈敏度的優(yōu)勢得以充分施展，還發(fā)揮了細(xì)胞學(xué)的高特異性，同時兼顧工作人員能否承受兩種方法的工作量，更符合襄陽地區(qū)的實(shí)際情況。

邢輝教授指出：“確定篩查策略后，對于檢測方法的全面評估也同樣至關(guān)重要。目前，我國HPV檢測產(chǎn)品數(shù)量繁多，質(zhì)量良莠不齊，給項(xiàng)目組帶來不小的挑戰(zhàn)。項(xiàng)目組明確此次篩查的主要目的不是檢測HPV病毒本身，而是發(fā)現(xiàn)高度病變或高風(fēng)險病毒株，識別具有進(jìn)展為宮頸癌癌前病變以及早期浸潤癌風(fēng)險的患者，對其進(jìn)行治療。因此，對于宮頸癌篩查所采用的HPV檢測方法的評估，應(yīng)以CIN2+作為研究判定終點(diǎn)，檢測CIN2+的靈敏度應(yīng)該≥90％。而HPV檢測產(chǎn)品要想應(yīng)用于宮頸癌初篩，不僅要經(jīng)過嚴(yán)格的橫斷面臨床驗(yàn)證，還需要至少3年的追蹤數(shù)據(jù)證明其是安全可靠的。”

目前，唯一通過美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的用于宮頸癌一線初篩的HPV檢測方法，也是這次襄陽篩查項(xiàng)目選擇的方法――羅氏診斷cobas?4800HPV檢測采用榮獲諾貝爾獎的實(shí)時PCR、擴(kuò)增和檢測技術(shù)，獲得FDA、歐洲統(tǒng)一認(rèn)證（CE）及中國國家藥品監(jiān)督管理局（CDA）認(rèn)證，僅需一次采樣，便可同時檢測HPV16、HPV18及其他12種高風(fēng)險HPV亞型，符合當(dāng)初制定的篩查策略里作為初篩分流的要求。面對30多萬人的超大篩查規(guī)模和龐大的初篩標(biāo)本量，全自動系統(tǒng)cobas?4800HPV檢測很好地經(jīng)受住考驗(yàn)，完成了檢測任務(wù)，項(xiàng)目組的最高紀(jì)錄為一天內(nèi)完成4,000多份標(biāo)本檢測，在最大程度上保障了整個項(xiàng)目的順利進(jìn)行。

邢輝教授總結(jié)道：“HPV篩查項(xiàng)目雖已告一段落，但仍還有很多工作需要跟進(jìn)。除了對初篩陽性女性進(jìn)行復(fù)篩外，對篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和流行病學(xué)調(diào)查分析也意義重大，希望能更好地指導(dǎo)襄陽地區(qū)未來的宮頸癌防治工作。同時，我們的生物樣本庫也在有序地運(yùn)轉(zhuǎn)，希望這些標(biāo)本能幫助進(jìn)行更多的科學(xué)研究，從而更有針對性地干預(yù)疾病，降低宮頸癌發(fā)病率，造福更多女性。”