今年3月，醫(yī)學(xué)期刊《癌癥臨床雜志》在線刊發(fā)兩篇美國學(xué)者撰寫的綜述，詳細(xì)闡述了新時代下的最佳癌痛治療方案，引發(fā)廣泛關(guān)注。

這兩篇文章分別是《癌癥患者疼痛的現(xiàn)代管理方案》和《癌癥患者的疼痛管理》。兩篇文章的目標(biāo)人群不同，篇幅和語言也明顯明顯，但內(nèi)在聯(lián)系密切，第一篇總結(jié)了疼痛管理的重要性、影響疼痛管理的因素、評估和管理癌痛的策略以及存在阿片類藥物濫用風(fēng)險的患者和癌癥生存者的疼痛管理方法，提出了一個安全合理有效的癌痛管理框架。

第二篇總結(jié)癌痛治療過程中的注意和關(guān)注點(diǎn)，既介紹了疼痛治療的主要用藥、輔助用藥和補(bǔ)充療法，也關(guān)注到患者對于癌痛治療存在的誤區(qū)，以及篩查藥物濫用風(fēng)險可能對患者心理和止痛治療造成的不利影響。

細(xì)讀兩篇文章，發(fā)現(xiàn)一個重要的詞匯隱含其中，那便是——細(xì)節(jié)。業(yè)內(nèi)同行們在多年實踐WHO癌痛的三階梯治療原則的過程中，都有一個共同體會：要取得好的止痛效果，必須注意癌痛治療過程中每一個具體細(xì)節(jié)。

筆者認(rèn)為，臨床中引入該治療原則時，關(guān)注的主要細(xì)節(jié)包括：對使用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)觀察其疼痛緩解程度、盡可能減少不良反應(yīng)、提高治療效果等。如期望獲得最佳疼痛管理，細(xì)節(jié)還應(yīng)體現(xiàn)在篩查、評估、治療和隨訪的每一環(huán)節(jié)。

亮點(diǎn)一明確癌痛真正含義的重要性

準(zhǔn)確理解疼痛的含義有助了解疼痛病因和確定鎮(zhèn)痛目標(biāo)，目前公認(rèn)的疼痛定義仍是1979年國際疼痛學(xué)會（IASP）確定的定義,即疼痛是一種與組織損傷或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感受和情感體驗。

2016年兩位精神病學(xué)家在IASP官方雜志《疼痛》發(fā)表了關(guān)于疼痛定義更新的建議：疼痛是一種與實際或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情緒、認(rèn)知和社會方面的痛苦體驗。

兩篇文章延續(xù)現(xiàn)代姑息醫(yī)療之母CicelySaunders女士最早提出的“總疼痛”的概念，強(qiáng)調(diào)“疼痛是一種復(fù)雜的多維體驗”。患者之前的疼痛經(jīng)歷、文化或宗教上對疼痛的態(tài)度、現(xiàn)存的苦惱、患者（或家屬）對疼痛的預(yù)期以及鎮(zhèn)痛藥物的使用均會影響患者對疼痛的感受，進(jìn)而影響臨床醫(yī)生有效管理疼痛的能力。

筆者認(rèn)為，癌痛發(fā)生初始如及時受到重視和處理，較少受到上述各種復(fù)雜因素影響，獲得緩解，止痛效果更好。對于疼痛病史較長者，尤其是進(jìn)入帶瘤生存的慢性狀態(tài)后，需要考慮和充分獲取與疼痛相關(guān)的信息，理解上述問題，了解疼痛相關(guān)因素，更有利于與患者建立融洽的關(guān)系，解決來自患者層面的障礙，合理管理疼痛。

配合發(fā)表的另一篇科普文章對患者層面的原因給予關(guān)注，如能充分理解科其關(guān)鍵點(diǎn)，癌痛患者有機(jī)會閱讀此文，一些不必要的誤區(qū)和障礙應(yīng)會迎刃而解。

亮點(diǎn)二科學(xué)全面評估癌痛的重要性

癌痛評估內(nèi)容包括評估疼痛的部位、特點(diǎn)、強(qiáng)度、疼痛的病因和病理生理學(xué)，治療中應(yīng)進(jìn)行全程動態(tài)評估，即每日評估疼痛評分，包括疼痛最高評分、疼痛最低評分、過去一周疼痛平均評分。

但實際在臨床中真正做到上述的全面評估并非易事，此時，鼓勵患者記錄疼痛日記不失為一種管理良策。標(biāo)準(zhǔn)的疼痛日記應(yīng)當(dāng)記錄用藥頻率、用藥天數(shù)、副作用、并發(fā)癥，以及疼痛對身體功能的影響。疼痛日記有助于深入評價患者對疼痛治療的依從性，使患者主動參與疼痛管理，起到事半功倍的作用。尤其是在出院后的居家疼痛管理，記錄疼痛日記有助于準(zhǔn)確隨訪，合理調(diào)整治療。

亮點(diǎn)三制定多模式管理計劃的重要性

完成全面評估后“應(yīng)當(dāng)制定一個多模式的管理計劃”，疼痛的病因影響預(yù)后、疼痛程度和功能恢復(fù)程度，因此管理疼痛的第一步是為患者設(shè)定適當(dāng)合理的預(yù)期，包括是否有機(jī)會通過抗腫瘤治療獲得疼痛緩解、止痛藥物治療的療效和可能的不良反應(yīng)，設(shè)定適當(dāng)?shù)钠谕c更好的患者滿意度和治療依從性相關(guān)。這些管理的細(xì)節(jié)在我們以往的臨床工作中容易被忽視。

同時，每位腫瘤科臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解每一類鎮(zhèn)痛藥物的起效時間、每種阿片類藥物所能達(dá)到的疼痛緩解程度，適時幫助患者了解這些知識，教會患者在最需要的時候如何策略性地使用鎮(zhèn)痛藥。有助于為疼痛治療療效設(shè)定適當(dāng)?shù)念A(yù)期。

亮點(diǎn)四合理選擇鎮(zhèn)痛藥的重要性

鎮(zhèn)痛藥物的選擇要基于全面的疼痛評估，WHO三階梯原則仍然是疼痛治療的基石，回顧性資料發(fā)現(xiàn)，按照三階梯原則，疼痛控制率能達(dá)到20%~100%不等。因此，推薦第四階梯非藥物的干預(yù)措施用于藥物療效不佳或者預(yù)期不佳的疼痛。

WHO沒有將輔助用藥、綜合療法以及介入治療寫入階梯鎮(zhèn)痛方案，但各個階梯方案中都可以考慮應(yīng)用。與標(biāo)準(zhǔn)化治療后發(fā)展為難治性疼痛后再進(jìn)行干預(yù)相比，在疾病進(jìn)程早期進(jìn)行干預(yù)能使患者獲益更多，尤其對于評估明確的神經(jīng)病理性疼痛，早期進(jìn)行神經(jīng)阻滯，鎮(zhèn)痛療效佳，鎮(zhèn)痛藥用量更少，生活質(zhì)量更佳。

但四階梯介入治療中的硬膜外/脊髓麻醉需仔細(xì)評估后(排除存在出血、感染的風(fēng)險或局部腫瘤負(fù)荷是脊柱麻醉的禁忌)謹(jǐn)慎進(jìn)行。另外，輔助性鎮(zhèn)痛藥（包括抗抑郁藥和抗驚厥藥物）可單藥或聯(lián)合阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛，因此，評估確定神經(jīng)病理性疼痛為主的患者首先考慮抗驚厥類藥物。化療藥物所致的周圍神經(jīng)損傷也是我國同行們遇到的難題。

治療中阿片類藥物的滴定方面，臨床醫(yī)生需要掌握的細(xì)節(jié)包括：（1）確定即釋阿片類藥物的初始劑量，需要考慮患者預(yù)先的阿片暴露情況、當(dāng)前藥物與阿片類藥物是否有相互作用，以及靶器官的功能情況。（2）即釋阿片類藥物通常的鎮(zhèn)痛有效時間為4h，但由于代謝率的原因，鎮(zhèn)痛時間也可以在2h-4h之間。（3）阿片類藥物需要4-5個半衰期來達(dá)到穩(wěn)態(tài)，即釋阿片類藥物達(dá)到穩(wěn)態(tài)約需要24h，緩釋阿片類藥物需要2-3d達(dá)到穩(wěn)態(tài)，美沙酮達(dá)到穩(wěn)態(tài)的時間至少需要5天。（4）阿片類藥物不良反應(yīng)，鑒別輕度嗜睡和持續(xù)性鎮(zhèn)靜非常重要，前者是通常見于使用一種新的阿片類藥物的最初幾天，通常是短暫的，持續(xù)性鎮(zhèn)靜則提醒我們需要降低劑量。

阿片類藥物轉(zhuǎn)換通常是臨床的難點(diǎn)，以下情況需要考慮進(jìn)行阿片類藥物轉(zhuǎn)換：無法獲取足夠的某種阿片類藥物；不能耐受不良反應(yīng)；藥物劑量增加但疼痛仍控制不佳；存在藥物之間的相互作用風(fēng)險；需要改變給藥途徑（如口服變?yōu)榻?jīng)皮）；或者靶器官功能改變不能繼續(xù)服用目前的阿片類藥時，臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮阿片藥物轉(zhuǎn)換。

建議臨床常規(guī)篩查阿片類藥物濫用的風(fēng)險。在精神科中，稱之為“阿片類藥物使用相關(guān)障礙”，其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：服用阿片類藥物劑量或療程超過處方量；有減量的愿望，但行為無法實現(xiàn)；渴求藥物，以及由于使用阿片類藥物而導(dǎo)致的社會或職業(yè)活動減少。詳細(xì)篩查工具有多種，一般來說，其高危因素主要包括以下4方面：其他物質(zhì)使用障礙個人史（酒精、非法藥物或處方藥物）；物質(zhì)使用障礙家族史；精神疾病病史（焦慮、抑郁、注意缺陷多動障礙）；青春期前性虐待史。

總之，對癌痛的全面理解和規(guī)范處理，需從全局出發(fā)，從細(xì)節(jié)入手，正所謂“圖難于其易，為大于其細(xì)”，解決難題要從容易時去謀劃，重要問題要從細(xì)小處做起。癌痛的治療也是如此，在發(fā)病早期如處理不及時，得不到規(guī)范合理治療，一旦演變?yōu)殡y治性癌痛，治療難度明顯增加，療效和預(yù)后大打折扣。對于癌痛的規(guī)范化處理，更須掌握疼痛管理的細(xì)節(jié)問題，完善對癌痛管理和阿片類藥物的認(rèn)知，糾正錯誤認(rèn)識，避免陷入誤區(qū)。對于癌痛患者的管理務(wù)必更加具有前瞻性、有效性和安全性，這是未來癌痛治療最重要的目標(biāo)。