關于破傷風

破傷風，可謂人人盡知；但，預防破傷風的事你知道嗎？其實，不僅老百姓回答不了這個問題，而且很多臨床醫(yī)生也不見得能拿到分數(shù)。破傷風的預防，在世界上多個國家已經(jīng)有了指南，而我國，還只能到教科書中去找答案。

目前，破傷風主動免疫在基層預防門診接種，而被動免疫由各醫(yī)院急診科完成，使得破傷風防治在一定程度上脫節(jié)，致使臨床醫(yī)生對破傷風的預防并不規(guī)范。近期，有豐富創(chuàng)傷救治經(jīng)驗的北京大學人民醫(yī)院急診科、創(chuàng)傷救治中心副主任王傳林教授，聯(lián)合各學科多位專家完成了《中國破傷風免疫預防專家共識》，并對破傷風的預防進行了詳實解讀。

讓我們來看看下邊的故事

河北老王，今年50歲，年還沒過完就攤上大事了，命懸一線。

除夕夜全家團聚，排行老二的老王也趕回家中。一大家子老老少少好不熱鬧，幾大桌子的盛宴更是妯娌們的辛勤杰作。一年到頭難得見面的幾個兄弟團坐一桌，推杯換盞，把酒言歡。誰知酒過數(shù)巡，老王和三弟為點雞毛蒜皮的事情竟然動了氣，老王三弟隨即從院子里抄起一塊臟磚，照著老王后腦就是一下……

加上酒勁，老王一時沒反應過來，呆了一會兒伸手向后腦摸去，一手的鮮血，淋漓不盡。家里人見狀，趕緊找了塊毛巾按住了傷口。很快血止住了，老王生著悶氣回家了。

第二天酒醒了，老王看看傷口有點滲血，自己隨便用碘酒擦了擦。昨晚的事，怎么也想不通，索性繼續(xù)躺在床上生悶氣。家里人看傷口也沒繼續(xù)出血，都沒再當回事。

到了初八一早，兒媳婦發(fā)現(xiàn)有些不對，老王脖子發(fā)硬，嘴僅能張開一指寬，腦子清楚，卻說不出話來……看著老爸在笑，兒媳嚷道：媽，我爸笑得好嚇人！

到了下午，老王背開始向后抽，五六分鐘一次，一抽就是1分鐘，難受的老王在床上翻滾著，媳婦上床去扶他，一摸全身是汗，趕快喊來兒女說：你爸不對，趕緊去醫(yī)院！

到了當?shù)蒯t(yī)院，頭部CT未見異常，老王卻抽搐不停，異常痛苦，當晚凌晨1點多送到北京大學人民醫(yī)院急診。

毒素猖狂，肆虐攻擊中樞神經(jīng)系統(tǒng)，老王痛不欲生

人民醫(yī)院急診科接診老王時，他已經(jīng)是苦笑面容，張不開口，言語不清，頸項強直，大汗淋漓，心率快，血壓不穩(wěn)，并出現(xiàn)了吞咽困難，全身肌肉陣發(fā)性抽搐。抽搐的肌肉將老王的身體狠狠地向后扳，值班醫(yī)生第一反應——“角弓反張”。

經(jīng)詢問，老王平常不抽煙，既沒遺傳病，也沒三高，身體挺好的，只是八天前挨了一板磚。

接診醫(yī)生在家屬的指引下，看到了老王頭后右側(cè)，一個不足6厘米的傷口，表面已經(jīng)血痂覆蓋，觸之有波動感。為了進一步清理創(chuàng)傷，接診醫(yī)生輕輕揭掉上面這層暗黑色的血痂，傷口已被膿液覆蓋，結合老王的“苦笑面容”“角弓反張”，接診醫(yī)生考慮：破傷風。

如此嚴重癥狀的破傷風患者并不多見，接診醫(yī)生在給病人進行破傷風免疫球蛋白注射、傷口清創(chuàng)處理的同時，還通過北京大學人民醫(yī)院嚴重創(chuàng)傷救治體系啟動了上報流程。醫(yī)院急診科、創(chuàng)傷救治中心副主任王傳林通過了解病情，馬上聯(lián)系重癥監(jiān)護病房，給患者騰出一個單獨的病室，以最快時間將老王轉(zhuǎn)移了進去。

此時的老王，已經(jīng)全身不間斷抽搐了近20個小時，致使自主神經(jīng)功能紊亂，如同沒有停息持續(xù)在做器械鍛煉，大量出汗、肌肉受損，加上面部肌肉痙攣不能張口、不能進食，身體水電解質(zhì)平衡呈失衡狀態(tài)，進而出現(xiàn)尿量少、血壓低、心率快、呼吸困難等病危表現(xiàn)……老王本人卻神志清醒，清清楚楚地感受到每一次抽搐和神經(jīng)功能紊亂帶來的痛苦，生不如死！

破傷風是一種極為嚴重的疾病，死亡率高，需要采取積極的綜合治療，包括清除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等。

為了避免老王因呼吸衰竭死亡，在告知了家屬相關風險和預后情況之后，重癥監(jiān)護室（ICU）為老王進行了氣管插管接呼吸機給予輔助呼吸，避免喉肌、膈肌、肋間肌痙攣引起的呼吸困難造成窒息；持續(xù)心電血氧血壓監(jiān)測，密切觀察生命體征和血壓、血氧變化；留置尿管嚴格觀察尿量；開放靜脈通道給予消炎、鎮(zhèn)靜、補液及營養(yǎng)支持治療……ICU醫(yī)護團隊有序地為老王進行生命支持，希望老王能挺過“鬼門關”……

中毒至深，多學科專家會診與毒素周旋

老王入住ICU已經(jīng)有24小時了，雖說用了鎮(zhèn)靜藥，但稍有點聲音，全身還會不自主地抽搐。從病發(fā)到現(xiàn)在，僅1天，老王卻因大量出汗、長時間抽搐，人已經(jīng)明顯消瘦了。

雖然接診醫(yī)生及時對傷口進行清創(chuàng)處理，消除了破傷風梭菌的來源，也注射了昂貴的破傷風免疫球蛋白（TIG），對在老王血管里肆虐的破傷風痙攣毒素進行了中和，并進行了消炎、鎮(zhèn)靜、補液等對癥支持治療。但還有更多的風險在等著老王：不可逆的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒引起的骨骼肌持續(xù)抽搐，除可引起橫紋肌溶解致使體內(nèi)肌酸激酶急劇上升，還可能造成肌斷裂、骨折、腎功能衰竭……同時，由于顱內(nèi)調(diào)節(jié)肌肉舒張的部位被直接攻擊中樞神經(jīng)系統(tǒng)的破傷風痙攣毒素封死，TIG的注射只能抵抗在血管里肆虐的破傷風痙攣毒素，對攻擊神經(jīng)系統(tǒng)的痙攣毒素毫無辦法。此時只能通過生命支持，盡可能地維持老王的生理機能，依靠老王自身的代謝，把毒素清除干凈。

而在等待清除病毒的這個過程中，醫(yī)務人員的重要任務是盡全力讓病人活下來。

為此，醫(yī)院組織來自急診外科、麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、ICU的專家到重癥監(jiān)護室進行緊急會診，一起商討老王的救治方案：

1.老王入住ICU病房單人病室，有利于生命支持和康復，環(huán)境應盡量安靜，避免聲光刺激，減少痙攣發(fā)作。

2.控制和解除痙攣：這步是治療過程中很重要的一環(huán)，采取冬眠+肌松治療，交替使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物，持續(xù)低劑量泵入，在保證呼吸平穩(wěn)的前提下，讓老王安靜下來，以減少老王的痙攣和痛苦。

3.監(jiān)測肌酸激酶同時注意液體平衡，保證液體入量，防止橫紋肌溶解。

4.繼續(xù)青霉素、甲硝唑抗炎治療，抑制破傷風梭狀桿菌繁殖，盡可能調(diào)撥TIG中和血液中的游離毒素；嘗試尋找還在生產(chǎn)破傷風類毒素疫苗的廠家，為激活老王的主動免疫應答機制尋找機會。

5.繼續(xù)做好傷口處理，應在抗毒素治療后，在良好麻醉、控制痙攣下進行，徹底清除壞死組織、異物等。

6.防治并發(fā)癥，如若老王抽搐頻繁、藥物又不易控制，應盡早行氣管切開，以便改善通氣，防止窒息、肺不張、肺部感染；勤翻身、拍背，預防墜積性肺炎；專人護理，防止意外。

7.營養(yǎng)對癥治療，補充水與電解質(zhì)平衡，必要時可采用中心靜脈腸外營養(yǎng)。

對破傷風，別小視，這些你真的該知道

當天，看到王傳林老師為患者轉(zhuǎn)發(fā)的募捐微信：在臨床工作了不少年，因?qū)I(yè)的關系，經(jīng)常接觸到外傷傷口，其中破傷風病人并不罕見，而包括很多醫(yī)務人員在內(nèi)的廣大民眾，并沒完全了解它，每每看到因“小”傷口花“大”價錢，仍救命無助時，非常痛心。所以完成專家共識，期望能幫助到各位正確認識這個并不小的病，但愿世間人無病，寧可架上藥生塵。

王傳林老師對《專家共識》做了詳實解讀。

1.破傷風到底是怎么回事？

破傷風，是以芽孢形態(tài)廣泛存在于大自然的破傷風梭狀桿菌，在機體缺氧、感染的環(huán)境下進入機體，變成滋養(yǎng)體，分泌毒素，從而引起的一種急性中毒性病死率高的人畜共患病。在臨床上常以骨骼肌持續(xù)性痙攣和對外界刺激反射興奮性增高為特征，它是目前唯一一種可以用疫苗預防的非傳染病。需要重點說明，破傷風不經(jīng)空氣傳染，是中毒性疾病，或者可以說是感染性疾病造成的中毒。

2.什么情況下可能會得破傷風？

有外傷都有發(fā)生破傷風的可能性，尤其是傷口大而深、損傷嚴重、有污染化膿的更應該加強防范。但一些不被注意的外傷，如剔牙、掏耳朵、擦破肛門等也有可能引發(fā)破傷風。

（1）皮膚黏膜破損傷口均有可能（各種類型和大小的創(chuàng)傷都可能受到污染）。

（2）典型的高風險有污染加感染傷口，比如：開放性骨折、含鐵銹或土壤的傷口、小而深的刺傷、盲管外傷、火器傷；手腳刺傷后，以泥土、香灰、柴灰等土辦法敷傷口止血。

（3）非典型的外傷史：局部皮膚摩擦傷、輕微劃傷、牙齦感染、出血、潰瘍、膿腫等。

（4）不潔分娩的產(chǎn)婦和新生兒（這種情況目前不多了）、非正規(guī)的人工流產(chǎn)術、中耳炎、壓瘡、拔牙及宮口放避孕環(huán)、吸毒人員。

（5）容易忽視的：動物咬傷、燒傷、燙傷、凍傷等。

（6）甚至有些病人發(fā)病后仍找不到明顯的傷處，外傷很輕微，不典型或無明顯外傷史發(fā)生破傷風的占39.1%。

3.破傷風的致病因素：破傷風梭狀桿菌

破傷風梭狀桿菌是一種厭氧性革蘭氏陽性桿菌，在自然界分布非常廣泛（土壤里、灰塵中、人或動物的糞便中等均可以發(fā)現(xiàn)它的存在），但請不要恐慌，它平時是以芽孢的形式存在的。

但有傷口不做處理時，很容易被大自然中存在的細菌侵入感染，在傷口缺氧的條件下，大自然廣泛存在的破傷風梭狀桿菌（芽孢）就會侵入傷口，開始發(fā)芽繁殖（稱滋養(yǎng)體），滋養(yǎng)體繼而分泌兩種外毒素——破傷風溶血毒素、破傷風痙攣毒素；其中破傷風溶血毒素與發(fā)病無關（僅在局部感染中發(fā)揮作用，對破傷風臨床癥狀關系不大），而破傷風痙攣毒素才是引起破傷風一系列臨床癥狀的最主要神經(jīng)毒素。

4.破傷風痙攣毒素，是目前已知最強的毒物

破傷風痙攣毒素，人致死量是2.5ng/kg（ng即納克，1微克=1000納克）

該毒素可通過三個途徑到達大腦：①傷口經(jīng)過細菌感染分泌毒素，首先由神經(jīng)纖維的間隙逆神經(jīng)突觸播散，到達脊髓前角，上行達腦干；②也可通過淋巴液轉(zhuǎn)運到血流中，廣泛擴散到組織中，使毒素廣泛被神經(jīng)-肌肉結合處不可逆地攝取，運到大腦；③毒素可直接入血，造成全身播散，周圍神經(jīng)攝取毒素，快速到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

破傷風痙攣毒素進入大腦后，封閉大腦對肌肉舒張的調(diào)節(jié)器，造成強烈的收縮，也就是說，毒素通過干擾各種神經(jīng)遞質(zhì)釋放，包括抑制性介質(zhì)釋放，因此缺乏神經(jīng)興奮的抑制性介質(zhì)及抑制性神經(jīng)元協(xié)調(diào)作用，致使伸肌和屈肌同時強烈收縮，肌肉強直。

病人表現(xiàn)包括肌強直和肌痙攣。通常最先受影響的肌群是咀嚼肌，隨后順序為面部表情肌，頸、背、腹、四肢肌，最后為膈肌，造成張口困難和牙關緊閉，腹肌硬如板狀，頸部強直、頭后仰；當背、腹肌同時收縮，因背部肌群較為有力，軀干因而扭曲成弓，形成“角弓反張”或“側(cè)弓反張”。肌痙攣是在肌強直基礎上發(fā)生的，且在痙攣間期肌強直持續(xù)存在，病人常因面肌痙攣表現(xiàn)為皺眉、“苦笑”臉；因咽肌痙攣造成喉頭阻塞、吞咽困難、嗆咳；呼吸肌和膈肌痙攣造成呼吸困難、發(fā)紺、呼吸驟停；膀胱括約肌痙攣造成尿潴留。強烈的肌痙攣，可使肌斷裂，甚至發(fā)生骨折?；颊咚劳鲈蚨酁橹舷?、心力衰竭或肺部并發(fā)癥。

5.破傷風的潛伏期有多長？

破傷風的潛伏期有長有短，短的兩三天，長的可達3周，甚至幾個月。但大多數(shù)情況是30天之內(nèi)。潛伏期與病情的危重程度呈相關性，外傷處離中樞神經(jīng)越近，潛伏期越短，病情越重，反之，潛伏期長，病人相對會輕些。通常7天內(nèi)發(fā)病病情嚴重，超過10天的相對要輕一些。

6.出現(xiàn)了這些，你可能患上了破傷風

凡有外傷史或感染化膿病灶史；出現(xiàn)肌肉緊張，首先表現(xiàn)為顏面、咽喉、頸、背腹及四肢肌肉酸痛痙攣、張口不易、言語不清、吞咽不便等；出現(xiàn)牙關緊閉，張口困難的強烈提示。

7.哪些人，可能不得破傷風？

1988年開始，我國開展了注射百白破疫苗覆蓋率90%以上的行動。這樣，88年后出生的人，生后三、四、五月各打一針百白破，1歲半加強一針，6歲再打一針百破，打過此三次共5針的人，體內(nèi)產(chǎn)生足夠抗體，并形成記憶免疫，可至少維持10年，能夠防范破傷風的發(fā)生，使破傷風的發(fā)生變得越來越少了。

8.哪些人，患破傷風的可能性大？

1988年以前出生沒注射過全程破傷風疫苗的人。

88年之前出生的人群，特別是78年之前的，因我國百白破疫苗覆蓋率不足，尤其是農(nóng)村的老人，因沒有注射或沒有注射全程的疫苗，體內(nèi)沒有破傷風抗體，對破傷風沒有抵抗力。而破傷風細菌以無害的芽孢形式廣泛存在于大自然中，而它一旦進入傷口，在缺氧環(huán)境下，會被“喚醒”變成滋養(yǎng)體，分泌毒素，造成機體中毒而發(fā)病。

9.打過破傷風疫苗的人，還會得破傷風嗎？

這個得看注射后的時間：

①如果注射后的5年內(nèi)，體內(nèi)抗體充足，不用擔心破傷風。

②注射后5-10年，體內(nèi)有抗體，但水平會有所下降，不放心的患者（傷口深、污染重）可以考慮補打一針破傷風疫苗；可以快速產(chǎn)生抗體，而避免破傷風的發(fā)生。

③注射后10年以上者，體內(nèi)抗體水平較低，建議處理傷口同時，要補打破傷風疫苗。

10.破傷風疫苗、破傷風針，傻傻地分不清？

破傷風疫苗是以破傷風梭菌經(jīng)培養(yǎng)提取梭菌產(chǎn)物破傷風痙攣毒素，并進行毒性封閉脫毒，制得的破傷風類毒素作為抗原，注射于人體后，可產(chǎn)生相當多的抗體，常被稱為主動免疫，即主動促使人體產(chǎn)生足夠的抗體，獲得足夠的免疫力。

破傷風針是個俗稱，常用的有兩種，破傷風免疫球蛋白（TIG）和破傷風抗毒血清（TAT），是最常用的被動免疫制劑。用于未接受或未完成全程主動免疫注射，而傷口污染、清創(chuàng)不當以及嚴重的開放性損傷患者。TAT能引起過敏反應，所以在注射前必須先做過敏試驗。兩個均屬于外源的抗體，注射后起中和體內(nèi)游離的破傷風病毒作用，但維持時間短。

11.什么是主動免疫，什么是被動免疫？

（1）主動免疫：通過注射破傷風疫苗，使人體產(chǎn)生抗體以達到免疫目的，被稱為基礎免疫。通常前后共注射三次：首次肌肉注射0.5ml，間隔一個月再注射0.5ml，7個月再注射0.5ml，三針后可獲得較為穩(wěn)定的基礎免疫力，這種免疫力可保持10年。以后每隔5年追加注射一次（0.5ml），便能保持足夠的免疫力。免疫力在首次注射后10日內(nèi)產(chǎn)生，30日后能達到有效保護的抗體濃度。有基礎免疫力的人，傷后不需注射破傷風針，只要注射破傷風類毒素疫苗0.5ml即可獲得足夠免疫力。

（2）被動免疫：該方法適用于未接受或未完成全程主動免疫注射，而傷口污染、清創(chuàng)不當以及嚴重的開放性損傷患者。破傷風免疫球蛋白（TIG）和破傷風抗毒血清（TAT）是最常用的被動免疫制劑。

12.破傷風預防最重要的是什么？

破傷風的預防最重要的是傷口的處理。老王發(fā)生了破傷風，就是沒有處理傷口。通常正確的做法是：注射破傷風疫苗主動免疫，正確處理傷口，以及在傷后采用被動免疫預防發(fā)病。

外傷后破傷風預防的根本是規(guī)范處理傷口，其作用：①最大可能消除殘留細菌；②消除形成缺氧及感染的環(huán)境，即使少量細菌留在傷口，人體可以清除掉。

在我國，破傷風預防存在四大誤區(qū)

誤區(qū)一：外傷不管什么情況一律應用破傷風針

①創(chuàng)傷后一律應用破傷風抗毒素（TAT）或破傷風免疫球蛋白（TIG）的被動免疫；②有限醫(yī)療資源造成巨大的浪費。

誤區(qū)二：該應用時卻不應用

某些非外傷性的損傷，例如：肛周膿腫、結腸穿孔、中耳炎等很少考慮到有破傷風感染的可能，臨床醫(yī)生未想到有破傷風的風險，未進行破傷風主動免疫。

罹患該類損傷疾病時，應該應用破傷風抗毒素，同時要接種破傷風類毒素（即單價破傷風疫苗），促使其產(chǎn)生長期抗體，得益長效保護。

誤區(qū)三：24小時之內(nèi)才有效

破傷風抗毒素外傷后24小時之內(nèi)用才有效，超過24小時不給用

破傷風潛伏期3天至數(shù)周，多數(shù)為1-2周，傷后24小時之內(nèi)甚至稍晚應用，都能起到預防作用

通常TAT可持續(xù)4-5天，TIG2周左右，臨床上應強調(diào)盡快使用（傷口臟，高風險的傷口、未注射過破傷風疫苗的甚至可以一周后再打第二次），但只要未發(fā)病兩周內(nèi)應用，都應視為有預防作用。對于部分潛伏期長的患者，僅靠破傷風抗毒素來預防是不現(xiàn)實的，需要考慮加強接種破傷風疫苗來激活患者對破傷風的主動免疫應答機制。

誤區(qū)四：用破傷風抗毒素后就不會患破傷風

除了老百姓，很多醫(yī)務人員也是這樣認為的，打了破傷風針，產(chǎn)生抗體了，就不會得破傷風。這個觀念是錯誤的。

破傷風針是單純外源的抗體，維持時間很短，只能維持幾天或幾個小時，但破傷風的潛伏期可以是三周，甚至更長時間，僅注射破傷風抗毒素是不能保證不得破傷風的。只有注射過三針疫苗，體內(nèi)產(chǎn)生足夠抗體，才能確保不得破傷風。

被動免疫給體內(nèi)帶來的抗體只能持續(xù)2-3周，不能帶來人體對破傷風桿菌的持久免疫力，持久的免疫力是依靠破傷風疫苗在體內(nèi)產(chǎn)生的主動免疫。

接觸破傷風病人會被傳染嗎？

看來，大家真是需要正確認識破傷風啦，破傷風是目前為止唯一一個可以用破傷風疫苗預防的中毒性疾病，它不經(jīng)空氣傳染，是一個因外傷感染造成傷口細菌分泌毒素引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒性疾病。

破傷風桿菌大自然里到處可見，但是以芽孢形式存在，正常情況下不會對人體造成傷害。所以破傷風病人是不傳染的，但接觸破傷風病人傷口的物品，需要嚴格消毒，因為破傷風桿菌芽孢很難消滅，需要高溫高壓來滅菌。