【病例】糖尿病患者不能用糖？

2018-04-05 來源：醫(yī)學(xué)之聲標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：DKA病人的機(jī)體是處于“饑餓狀態(tài)”：一方面丟失的多，從尿中排出了大量的糖，即出現(xiàn)尿糖，另一方面是“有糖用不了”，糖利用降低。所以補(bǔ)充糖是為了減少脂肪分解，進(jìn)一步生成酮體，另一方面，在血糖降至13.9mol/l時(shí)，需要繼續(xù)使用胰島素和補(bǔ)液，防止低血糖的發(fā)生。

究竟糖尿病患者能不能用糖？

病例簡(jiǎn)介：

患者老年女性，既往有“2型糖尿病”病史3年，在家服用降糖藥物及使用胰島素不規(guī)律，血糖控制情況不詳；有“帕金森病”病史3年，在我院確診后服用“美多巴”不規(guī)律；有“冠心病”病史3年；有“腔隙性腦梗死”病史2年。患者因“右側(cè)肢體活動(dòng)障礙3月”入院?；颊哂?月前突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，伴不自主抖動(dòng)；無明顯頭暈、頭痛，無惡心嘔吐、暈厥，未引起重視?；颊咭蛟诩易孕型Ｓ妹蓝喟秃蟪霈F(xiàn)肢體抖動(dòng)，想調(diào)整合適的控制帕金森癥狀入院的，入院后按照既往用量予以美多巴0.125gpoBid，按照患者所述的在家用的格列美脲2mgpoQD+二甲雙胍0.85gpoBid+阿卡波糖50mgpoTid聯(lián)合降糖，并密切監(jiān)測(cè)血糖情況，同時(shí)根據(jù)患者癥狀調(diào)整美多巴劑量。

入院后電解質(zhì)、血常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查均在正常范圍內(nèi)。第二日查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者精神較差，追問家屬訴患者近日來患者較前明顯地多尿、多飲，小便常規(guī)檢查回報(bào)：尿葡萄糖定性4+，尿酮體2+。立即停用口服降糖藥，復(fù)查尿液分析，測(cè)得血糖21mmol/l，同時(shí)予以5%NS500ml+胰島素8u+氯化鉀10ml補(bǔ)液，患者心功能尚可予以補(bǔ)1000ml/d，鼓勵(lì)患者飲水。

第三日，監(jiān)測(cè)血糖降至13.9時(shí)，改用0.9%GS250ml+氯化鉀5ml+胰島素8u。復(fù)查尿液分析顯示：酮體-，尿血糖4+。血?dú)夥治龃笾抡?。酮體消失后，停止補(bǔ)液及靜脈胰島素，予以改用皮下注射長(zhǎng)效胰島素與口服降糖藥聯(lián)合降糖，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖調(diào)整劑量。

病例分析：

患者出現(xiàn)“明顯多尿、多飲癥狀同時(shí)精神欠佳”之后，結(jié)合既往血糖控制欠佳的情況，我們考慮糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的可能性大，同時(shí)小便檢查回報(bào)尿酮2+，尿糖4+,均支持診斷。

那為什么該患者停掉了降糖的方案反而予以“補(bǔ)糖”呢？

DKA是常見的糖尿病急癥，是以高血糖、酮癥和酸中毒為主要表現(xiàn)，是胰島素不足和拮抗胰島素激素過多共同作用導(dǎo)致的代謝紊亂綜合征。

胰島素是由胰腺的β細(xì)胞分泌的一種肽類激素，對(duì)機(jī)體能源物質(zhì)的儲(chǔ)存具有重要意義。它可以：1.促進(jìn)肝臟和肌肉攝取、存儲(chǔ)和利用葡萄糖，降低血糖；2.促進(jìn)脂肪的合成與存儲(chǔ)，抑制脂肪酸的分解和利用，降低血中脂肪酸的濃度；3.促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成和存儲(chǔ)，抑制蛋白質(zhì)的分解。

胰島素的缺乏會(huì)導(dǎo)致:

一方面，葡萄糖的生成增多和利用減少，進(jìn)一步增高血糖濃度，可引起滲透性利尿，導(dǎo)致體液和"體內(nèi)糖總量”的丟失。

另一方面，脂肪分解增多產(chǎn)生更多的游離脂肪酸，導(dǎo)致體內(nèi)酮體生成增多，這不僅可以引起滲透性利尿，而且會(huì)消耗體內(nèi)的碳酸氫根離子，產(chǎn)生酸中毒，引起的厭食，惡心，嘔吐等癥狀進(jìn)一步加重體液的丟失。

在這些因素的相互作用下，患者會(huì)出現(xiàn)有休克等癥狀。休克不利于酸性代謝產(chǎn)物的代謝，進(jìn)一步加重了酸中毒的程度。

因此，DKA病人的機(jī)體是處于“饑餓狀態(tài)”：一方面丟失的多，從尿中排出了大量的糖，即出現(xiàn)尿糖，另一方面是“有糖用不了”，糖利用降低。所以補(bǔ)充糖是為了減少脂肪分解，進(jìn)一步生成酮體，另一方面，在血糖降至13.9mol/l時(shí)，需要繼續(xù)使用胰島素和補(bǔ)液，防止低血糖的發(fā)生。

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