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院內(nèi)ST段抬高型心肌梗死如何管理?這十大要點(diǎn)要牢記!

2018-03-23 來(lái)源:醫(yī)師報(bào)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:研究發(fā)現(xiàn),超過(guò)半數(shù)的院內(nèi)STEMI是因?yàn)榕R床狀態(tài)的改變(如精神狀態(tài)、低血壓、呼吸窘迫等)而采集心電圖診斷,僅1/3患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或心悸。同時(shí),約20%的患者是在發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)記物升高后,行心電圖檢查發(fā)現(xiàn)STEMI。

院內(nèi)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是較為獨(dú)特的臨床組成部分,與院外發(fā)生的STEMI有不同的流行病學(xué)、發(fā)病率和臨床轉(zhuǎn)歸,這一問(wèn)題在近十年才逐漸得到重視并深入研究。由于缺乏院內(nèi)STEMI診斷的標(biāo)準(zhǔn)定義,在一定程度上導(dǎo)致各機(jī)構(gòu)報(bào)告的發(fā)病率、治療以及臨床結(jié)局相差甚遠(yuǎn)。雖然多數(shù)醫(yī)院已建立了完善的院外STEMI救治體系,但很少有醫(yī)院同樣建立了高效的院內(nèi)STEMI救治體系。近日,美國(guó)院內(nèi)STEMI醫(yī)療質(zhì)量改善專(zhuān)家組在JAMACardiol上對(duì)此進(jìn)行了詳細(xì)闡述。

院內(nèi)STEMI發(fā)病率難以準(zhǔn)確評(píng)估
 
由于缺少院內(nèi)STEMI的標(biāo)準(zhǔn)定義,以及受到已發(fā)表文章中納入或排除住院患者的限制,無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估院內(nèi)STEMI的發(fā)病率。研究發(fā)現(xiàn),住院患者STEMI的發(fā)生率為非住院患者的40~50倍。
 
目前最大的一項(xiàng)研究納入303家醫(yī)院的62021例STEMI患者,其中有4.9%發(fā)生在非急性冠脈綜合征的住院患者中。
 
根據(jù)既往研究報(bào)道,院內(nèi)STEMI的發(fā)生率為0.018%~0.034%。美國(guó)社區(qū)醫(yī)院每年約有3400萬(wàn)住院患者,據(jù)此估計(jì),約有萬(wàn)余例患者住院期間發(fā)生STEMI。
 
院內(nèi)STEMI患者情況更為復(fù)雜
 
院內(nèi)STEMI的多數(shù)病因同樣為動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成,其他常見(jiàn)病因包括支架內(nèi)血栓、心肌病、自發(fā)冠脈夾層、冠脈栓塞、低血壓、藥物引起的血管痙攣。
 
相比于院外STEMI患者,院內(nèi)STEMI患者年齡更大,且女性多見(jiàn)。此外,還有較多合并癥,如高血壓、糖尿病、心衰、慢性腎臟病、已知冠心病病史、周?chē)芗膊?、慢性阻塞性肺疾病、轉(zhuǎn)移性腫瘤和心臟瓣膜病等。
 
同時(shí),存在凝血障礙或溶栓禁忌證者更為常見(jiàn)。外科術(shù)后兒茶酚胺水平升高,促凝物質(zhì)水平增加,增加血小板聚集,增加院內(nèi)STEMI的發(fā)生率,研究發(fā)現(xiàn),院內(nèi)STEMI患者中,8%~57%的患者有外科手術(shù)史。
 
研究發(fā)現(xiàn),超過(guò)半數(shù)的院內(nèi)STEMI是因?yàn)榕R床狀態(tài)的改變(如精神狀態(tài)、低血壓、呼吸窘迫等)而采集心電圖診斷,僅1/3患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或心悸。同時(shí),約20%的患者是在發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)記物升高后,行心電圖檢查發(fā)現(xiàn)STEMI。
 
結(jié)合以往研究報(bào)道,出現(xiàn)以下情況需立刻完善心電圖檢查,警惕院內(nèi)STEMI:生命體征變化或低血壓、心電遙測(cè)的改變、心肌損傷標(biāo)記物水平升高、呼吸窘迫、精神狀態(tài)改變等。
 
院內(nèi)STEMI診治延遲三大主因
 
由于院內(nèi)STMEI的癥狀不典型,且多數(shù)發(fā)生在非心臟科,因此,醫(yī)務(wù)人員對(duì)心電圖檢查不重視或不能正確解讀異常心電圖,且醫(yī)院無(wú)規(guī)范的院內(nèi)STEMI救治流程,從而延誤治療。
 
研究顯示,院內(nèi)STEMI患者從癥狀發(fā)作到首份心電圖檢查的平均時(shí)間為41min,從心電圖檢查到目標(biāo)器械的平均時(shí)間為129min,而院外STEMI的平均時(shí)間為60min。
 
在轉(zhuǎn)歸方面,院內(nèi)STEMI患者更容易出現(xiàn)出血并發(fā)癥和心原性休克。研究顯示,其院內(nèi)死亡率為8%~66%,為院內(nèi)非STEMI患者的6.5倍,院外STEMI患者的10倍。
 
結(jié)合以往研究,院內(nèi)STEMI診治延遲的原因主要有:非心內(nèi)科或心外科發(fā)病,醫(yī)師早期識(shí)別意識(shí)差;院內(nèi)STEMI癥狀不典型,且部分外科手術(shù)術(shù)后患者為鎮(zhèn)靜狀態(tài),不能及時(shí)告知醫(yī)師主訴;存在復(fù)雜合并癥。主要救治延遲體現(xiàn)包括:行心電圖不及時(shí)、不能快速識(shí)別心電圖以及STEMI救治流程激活延遲。
 
因此,STEMI治療團(tuán)隊(duì)或心導(dǎo)管室應(yīng)借鑒處理急診心梗患者流程給予快速有效治療。
 
美國(guó)醫(yī)療質(zhì)量改善專(zhuān)家組:
 
院內(nèi)STEMI管理要點(diǎn)
 
1院內(nèi)STEMI在臨床上很獨(dú)特,其流行病學(xué)、發(fā)病率和結(jié)局均與院外STEMI不同。
 
2院內(nèi)STEMI的患者通常年齡更大,合并癥更多,且凝血障礙以及抗凝和溶栓禁忌證更為常見(jiàn)。
 
3院內(nèi)STEMI患者很少出現(xiàn)典型心絞痛癥狀。
 
4由于臨床表現(xiàn)不典型,經(jīng)常導(dǎo)致STEMI診治延誤。僅34%~71%的院內(nèi)STEMI患者行冠脈造影,22%~56%的患者行經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)。
 
5院內(nèi)STEMI治療延誤主要集中在三個(gè)方面:心電圖采集、心電圖判讀以及STEMI管理流程延誤。
 
6院內(nèi)STEMI的標(biāo)準(zhǔn)定義為院內(nèi)新發(fā)ST段抬高或ST段抬高同時(shí)伴有以下任何一項(xiàng):
 
心肌損傷標(biāo)記物水平的升高;
 
血管造影可見(jiàn)冠脈血栓、冠脈栓塞、冠脈痙攣、自發(fā)內(nèi)膜剝離、支架血栓、TIMI血流1級(jí)或ST段抬高區(qū)域相關(guān)的明顯的冠脈血管閉塞;
 
癥狀發(fā)作與嚴(yán)重缺血一致;
 
突然出現(xiàn)無(wú)法解釋的血液動(dòng)力學(xué)惡化(如低血壓或新發(fā)肺水腫);
 
超聲心動(dòng)圖顯示與ST段抬高區(qū)域相對(duì)應(yīng)心室壁活動(dòng)異常。
 
7可從以下幾個(gè)方面改善診治:對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)紊亂或出現(xiàn)其他急性心梗征象的患者盡快行心電圖檢查,并盡快解讀和判斷,同時(shí)立即開(kāi)通院內(nèi)STEMI治療通道。
 
8對(duì)于送至急診科以及確診STEMI的患者,應(yīng)盡快移交至STEMI團(tuán)隊(duì)或?qū)Ч苁摇?/div>
 
9醫(yī)療質(zhì)量改善相關(guān)項(xiàng)目或計(jì)劃有助于加快STEMI診治流程并改善患者轉(zhuǎn)歸。
 
10建立國(guó)家系統(tǒng)性績(jī)效措施或有助于改善院內(nèi)STEMI患者醫(yī)療質(zhì)量。
 
建立國(guó)家系統(tǒng)性績(jī)效措施
 
或可改善院內(nèi)STEMI醫(yī)療質(zhì)量
 
幾項(xiàng)院內(nèi)STEMI醫(yī)療質(zhì)量改善相關(guān)項(xiàng)目報(bào)告提出,通過(guò)相應(yīng)改善,院內(nèi)STEMI患者可獲得更好的、更及時(shí)的救治并改善患者轉(zhuǎn)歸。其中一項(xiàng)報(bào)告指出,院內(nèi)STEMI患者從癥狀發(fā)作到目標(biāo)器械時(shí)間縮短72%;另一項(xiàng)報(bào)告指出,院內(nèi)STEMI的數(shù)量增加超過(guò)1倍,且?guī)缀?00%進(jìn)行了心導(dǎo)管檢查,73%的患者進(jìn)行了PCI治療。
 
院內(nèi)STEMI醫(yī)療質(zhì)量改善措施包括:加強(qiáng)衛(wèi)生保健系統(tǒng)或醫(yī)院的教育措施,以提高醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)生、護(hù)士和心電圖技術(shù)人員)對(duì)院內(nèi)STEMI的認(rèn)知,實(shí)現(xiàn)迅速診斷、分流和治療;急性心梗心電圖的快速識(shí)別、STEMI的快速診斷和危險(xiǎn)分層;醫(yī)院各方學(xué)習(xí)、認(rèn)可院內(nèi)STEMI診治流程,以縮短再灌注治療時(shí)間;建立院內(nèi)STEMI治療和預(yù)后記錄,以評(píng)估療效并指導(dǎo)下一步改進(jìn)措施。
 
為了強(qiáng)調(diào)院內(nèi)STEMI的重要性,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)要求醫(yī)院制定住院患者胸痛的反應(yīng)過(guò)程。建立國(guó)家系統(tǒng)性績(jī)效措施可作為改善院內(nèi)STEMI的動(dòng)力,或有助于改善院內(nèi)STEMI患者醫(yī)療質(zhì)量。
 
 
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