關(guān)于輸液用生理鹽水引發(fā)的腎臟問題甚至死亡病例，在美國已經(jīng)有20年的爭論歷史。

每家醫(yī)院都在使用生理鹽水，尤其在靜脈輸液方面，生理鹽水完全是常駐藥物。

但是，3月1日，《新英格蘭雜志》（NEJM）發(fā)表了兩篇新的研究，再次將靜脈輸液用生理鹽水是否合適這一話題拋上臺面。

之所以說是“再次”，因為據(jù)匹茲堡大學(xué)的重癥醫(yī)學(xué)專家JohnKellum醫(yī)生表示，關(guān)于輸液用生理鹽水引發(fā)的腎臟問題甚至死亡病例，在美國已經(jīng)有20年的爭論歷史。在過去20年中，不斷有人提出相關(guān)警告，然而，該有的改變遲遲不來。

“這都是惰性。”這位醫(yī)生評價。

NEJM的文章怎么說？

厲害的是，這兩篇文章由同一個研究組發(fā)表，一蝦兩吃，而且還是在紐英上吃，可以說是羨煞旁人了。

上下兩篇分別是平衡晶體溶液（乳酸林格液或者PlasmaLyteA等）VS生理鹽水在“非重癥成年患者中”和“重癥成年患者中”的效果。

NEJM的編輯在編推文章中稱，這項研究開創(chuàng)了過去50年來在相關(guān)領(lǐng)域的先河——這是第一項關(guān)于靜脈輸液液體選擇的分組隨機、多交叉試驗。而在過去，究竟該采用什么液體進行輸液，大多數(shù)臨床醫(yī)生都是依靠經(jīng)驗，而在生理鹽水之外，可供選擇的其他液體也寥寥無幾。

那么這項獲得了“高度贊譽”的研究，到底研究出了啥？

先來看非重癥患者

關(guān)于非重癥患者的研究在范德堡大學(xué)醫(yī)院急診科進行，在16個月當(dāng)中輪流給急診科提供生理鹽水和平衡晶體液，考察患者的28天再入院率和30天內(nèi)腎臟重大不良反應(yīng)事件（包括死亡、需要腎臟移植或長期腎臟功能受損問題等）的發(fā)生率。選出參加試驗的患者為之后住院治療且沒進ICU的。

具體流程可以參考這個——

是的他們還把試驗設(shè)計流程單獨拿去發(fā)了SCI（也是兩篇）！就問服不服！

一個好消息是，28天的在入院率方面，非重癥患者不管使用哪種液體都沒什么區(qū)別。在校正各方面影響因素之后，平衡晶體溶液與生理鹽水的再入院率比是0.98（P=0.41）。

而在30天內(nèi)腎臟重大不良反應(yīng)事件方面，兩者還是拉開了一些差距的：平衡晶體溶液的腎臟重大不良反應(yīng)事件發(fā)生率是4.7%，生理鹽水則是5.6%，校正影響因素之后兩者發(fā)生率之比值為0.85（P=0.01）。

再來看重癥患者

在重癥患者（腦外傷患者沒有參與這項研究）方面，兩者使用效果差距要比在非重癥患者身上明顯。畢竟重癥患者各項生命體征都比較差，對輸液選擇的變動更加敏感。

總的來說，平衡晶體液組發(fā)生重大腎臟不良反應(yīng)事件的幾率是14.3%，生理鹽水組為15.4%（P=0.04）。

具體來說，30天內(nèi)住院死亡率，平衡晶體液組為10.3%，生理鹽水組為11.1%（P=0.06）。

發(fā)生需要腎移植事件的幾率，平衡晶體液組為2.5%，生理鹽水組為2.9%（P=0.08）。

發(fā)生持續(xù)腎功能受損事件的幾率，平衡晶體液組為6.4%，生理鹽水組為6.6%（P=0.60）。

本次研究的結(jié)論

研究者認(rèn)為，非重癥患者的28天再入院率是不受液體選擇的影響的，與此同時腎臟不良反應(yīng)確有一定的差距。對于重癥患者來說，選哪種液體進行靜脈輸液，甚至是一個“要命”的問題，無論是30天內(nèi)死亡率還是腎臟的各種不良反應(yīng)，平衡晶體液都比生理鹽水產(chǎn)生問題的幾率要低。

為什么會產(chǎn)生這樣的差距呢？

研究者分析認(rèn)為，普通生理鹽水所含有的氯化物濃度高于人體血液中的濃度，這種濃度上的差異會導(dǎo)致腎臟損傷，影響患者預(yù)后。在這項研究之前，也有研究指出生理鹽水可能導(dǎo)致急性腎臟損傷、血液透析甚至死亡。從另一方面來說，平衡晶體液的電解質(zhì)濃度更接近人體血液中電解質(zhì)濃度，雖然還達(dá)不到百分百完美，但相較于生理鹽水，對腎臟的影響更小。

非重癥組

這張圖截自非重癥患者進入急診之后分別使用平衡晶體液和生理鹽水，72小時內(nèi)體內(nèi)各項電解質(zhì)濃度的差異組圖。紅線為生理鹽水組，藍(lán)線為平衡晶體液組?？v坐標(biāo)表示鈉離子和氯離子濃度（單位：毫摩爾/升）。雖然時間較短，但是在入院72小時內(nèi)，鈉離子（圖A）和氯離子（B）的紅藍(lán)線顯示出了明顯的差異。

重癥組

上圖是進入ICU后重癥患者7天內(nèi)血液中氯離子濃度比，紅線為生理鹽水組，藍(lán)線為平衡晶體液組?？v坐標(biāo)為氯離子濃度（單位：毫摩爾/升）。圖中顯示平衡晶體液組的氯化物濃度一直保持一個較低水平且7天內(nèi)下降幅度更大。

其他醫(yī)生怎么看？

如開頭所說，美國醫(yī)生討論這個話題已有很久的歷史，此文一出，便有研究者估計，如果更換全美的輸液用生理鹽水，每年能讓美國少因此死5萬到7萬患者，減少10萬例腎衰！這個數(shù)據(jù)可不小，如果放到中國，保守估計至少要翻倍。

許多美國醫(yī)生表態(tài)，希望能借著這項研究發(fā)表的東風(fēng)，趁熱打鐵，把美國現(xiàn)行使用的輸液用生理鹽水進行統(tǒng)一更換。再說，歐洲部分地區(qū)和澳大利亞都已經(jīng)廣泛的使用平衡晶體液了，美國在反應(yīng)上已經(jīng)慢了。

上述研究進行的范德堡大學(xué)醫(yī)院在兩個月前已經(jīng)率先將輸液用生理鹽水全部替換成了平衡晶體液，而匹茲堡大學(xué)醫(yī)院目前也進行了大量更換。

美國的醫(yī)生很積極，尤其是急重癥方面的，倒是澳洲圣喬治醫(yī)院的醫(yī)生JohnMyburgh表示：大家先別沖動嘛！他認(rèn)為，更換輸液液體應(yīng)該更加謹(jǐn)慎，因為短期死亡率和導(dǎo)致患者需要血液透析的幾率差距并不大。而且更換液體也應(yīng)該綜合考慮患者預(yù)后與經(jīng)濟條件。

不過，在美國，兩種液體的價格差異并不太大，而且許多廠家能同時生產(chǎn)兩種液體，更換相對容易。

目前中國方面，乳酸林格液的價格與生理鹽水的差距還是不小的，在某批發(fā)網(wǎng)站上，500毫升乳酸林格液售價為5至6元人民幣，500毫升生理鹽水的價格則變幻莫測，最低可至0.65元，高則達(dá)到十幾元。即便只考慮經(jīng)濟因素，更換難度恐怕不小。