醫(yī)學(xué)是“不確定的科學(xué)和可能性的藝術(shù)”！

身為一個(gè)感染科醫(yī)生，我一向喜歡看動(dòng)畫(huà)片《名偵探柯南》，我日常的工作和柯南也有得一比。抓住一個(gè)一個(gè)線索，排除一個(gè)一個(gè)可能。最后診斷塵埃落定的時(shí)候，那種大功告成的愉悅感，還伴隨著病人痊愈的成就感，那就是我喜歡感染科的理由。

記得那個(gè)病人請(qǐng)我們感染科會(huì)診的時(shí)候，狀態(tài)就已經(jīng)非常糟糕。

那是2天前入血液科的一個(gè)叫艾琳女病人。入院時(shí)候的診斷是：“淋巴瘤待排”。

4個(gè)月內(nèi)，體重驟然下降12斤，艾琳的襯衫顯得空落落的，盛夏的炎熱氣溫下，仍然像怕冷似的穿著長(zhǎng)袖。下頜尖尖的，那種絕望，沮喪，驚恐和焦灼混合在一起的情緒，讓她年輕的臉看上去又青又灰，“死氣沉沉”的。

我已經(jīng)在電腦前看過(guò)了她的全部資料。輾轉(zhuǎn)從廣東到我們醫(yī)院，她已經(jīng)看了3-4家醫(yī)院，在消化科、呼吸科、腫瘤科、胸外科、中醫(yī)科中間兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，做了一大堆的檢查：好幾次胃鏡，CT，PET-CT。讓人恐懼的事實(shí)是：幾家醫(yī)院檢查的資料得出的初步結(jié)論都是：食道癌全身轉(zhuǎn)移。

一個(gè)26歲的年輕病人，得到這樣一個(gè)可怕的結(jié)果，會(huì)是什么樣的心情？艾琳自己拼命在網(wǎng)上找資料來(lái)否定這個(gè)結(jié)果，但是……

4個(gè)月前艾琳開(kāi)始胸痛和吞咽困難，胃鏡發(fā)現(xiàn)食道上有個(gè)“不明原因”的潰瘍。西藥中藥吃了個(gè)遍，也沒(méi)有效果。

1個(gè)月之前的查增強(qiáng)CT結(jié)果，簡(jiǎn)直讓艾琳要精神崩潰了。肺部，肝臟，腎上腺，脊柱到處都是“轉(zhuǎn)移灶”，縱隔淋巴結(jié)腫大。漸漸加重的吞咽困難，快速下降的體重，各大醫(yī)院的醫(yī)生給出的診斷都是：食道癌廣泛轉(zhuǎn)移。沒(méi)有手術(shù)可能！

面對(duì)這些不能否認(rèn)的癥狀和影像，艾琳的恐懼一天天加重。她的未來(lái)變成了一條無(wú)情地靠近的黑線。

這次到我們醫(yī)院來(lái)住院檢查，是艾琳一家在惶恐狀態(tài)下抓的最后的“救命稻草”。甚至艾琳的內(nèi)心希望是淋巴瘤，至少淋巴瘤對(duì)化療放療的反應(yīng)比食道癌要好很多。

血液科請(qǐng)我會(huì)診的原因是：T-spot陽(yáng)性。——一個(gè)不顯眼也不確定的指標(biāo)。

剛才在我看電腦記錄的時(shí)候，就對(duì)這個(gè)會(huì)診的難度有相當(dāng)?shù)男睦頊?zhǔn)備。4個(gè)多月的病史，病人會(huì)前后糾纏地說(shuō)出很多癥狀和就診的歷史來(lái)。

果然，曾經(jīng)是留學(xué)生，翻看了很多資料，又身心陷入焦灼狀態(tài)的艾琳抓住我，說(shuō)了很多很多。她發(fā)現(xiàn)我問(wèn)得很仔細(xì)，說(shuō)得就更加混亂繁雜。這種心理反應(yīng)，其實(shí)是在求救：“我不是癌癥晚期！快告訴我，不是癌癥晚期！”

“痛，吞什么都痛，吃不下東西……越來(lái)越?jīng)]有力氣。”瘦骨嶙峋的纖細(xì)的手指緊緊抓著手機(jī)。

“不，家里從來(lái)不養(yǎng)寵物，也不喜歡吃生魚(yú)片……”

“我是廣東人，沒(méi)有去過(guò)北方，當(dāng)然不可能接觸牛羊什么的……”

“不發(fā)燒，但是覺(jué)得很虛很虛，動(dòng)一動(dòng)就冒虛汗……”

我們感染科醫(yī)生問(wèn)病史，有時(shí)候就是這么“八卦”。把病人的嗜好、寵物、外出、藥物、接觸、工作、家庭環(huán)境，甚至不便啟齒的很多問(wèn)題一一問(wèn)遍。

“大偵探，怎么問(wèn)了這么久？”血液科的劉醫(yī)生看到我在艾琳的病房問(wèn)了足足半個(gè)多小時(shí)的病史，很詫異地問(wèn)我。“有什么發(fā)現(xiàn)？”

我向他露了一個(gè)“柯南”式的表情，在電腦前打會(huì)診記錄：考慮結(jié)核可能大，建議抗結(jié)核治療！

四聯(lián)抗結(jié)核方案：異煙肼0.3qd+利福平0.45qd+阿米卡星0.4qd+左氧氟沙星0.6qd

“你認(rèn)為是結(jié)核？就因?yàn)門(mén)-spot？食道結(jié)核是很少的，她沒(méi)有肺內(nèi)結(jié)核，不發(fā)熱。骨質(zhì)破壞的表現(xiàn)也不符合腰椎結(jié)核的特征。”劉醫(yī)生詫異地問(wèn)，他連珠炮一樣列舉出反對(duì)結(jié)核的一個(gè)一個(gè)理由。

“消瘦，全身多處播散病灶，T-spot陽(yáng)性，再加上開(kāi)放性結(jié)核病人密切接觸史。惡性腫瘤的病理學(xué)依據(jù)到現(xiàn)在都沒(méi)有找到，懷疑結(jié)核的診斷可以成立。”我很有信心地說(shuō)。

“開(kāi)放性結(jié)核病人密切接觸史？”劉醫(yī)生立刻發(fā)現(xiàn)了我的重點(diǎn)。這個(gè)聽(tīng)上去有點(diǎn)意外的病史，血液科醫(yī)生顯然沒(méi)有問(wèn)出來(lái)。

坐在病床上的艾琳在手機(jī)里翻出自己1年前的照片給我看，對(duì)照她這幾個(gè)月來(lái)消瘦的程度，年輕女孩子都喜歡自拍，兩個(gè)留學(xué)的女生在大學(xué)碧綠的草坪上，笑得燦爛而活潑。此刻面前的女生，比照片上的她，缺了那種火熱的生命力。

“她半年前咯血了，據(jù)說(shuō)是肺結(jié)核。”她指著室友的照片說(shuō)了一句。

感染科醫(yī)生的心跳陡然加快！

繼續(xù)追問(wèn)！繼續(xù)追問(wèn)！繼續(xù)追問(wèn)!

這個(gè)室友，在和艾琳同住的那段時(shí)間里，一直有慢性咳嗽，一直間斷在吃枇杷露，消炎藥。

這是我問(wèn)出來(lái)的重點(diǎn)：“開(kāi)放性肺結(jié)核病人密切接觸史。”

四聯(lián)抗結(jié)核方案在我會(huì)診的第二天，開(kāi)始使用。當(dāng)然血液科醫(yī)生仍然繼續(xù)找著腫瘤的依據(jù)，其他科的會(huì)診也和我的會(huì)診意見(jiàn)頗不相同，比如說(shuō)骨科。

艾琳腰椎的病灶，骨科認(rèn)為：“影像學(xué)上由于病灶播散范圍太廣而且均集中在椎體和附件，椎間隙沒(méi)有累及，脊柱結(jié)核可能不大。”

疑難疾病的診斷就是這樣，這也有點(diǎn)像，那也有點(diǎn)像，這也不太像，那也不太像。

醫(yī)學(xué)是“不確定的科學(xué)和可能性的藝術(shù)”！

年輕女孩子都怕痛，糾結(jié)這個(gè)脊柱穿刺活檢，糾結(jié)了好些天，這中間又檢查了氣管鏡。沒(méi)有找到腫瘤的病理依據(jù)，也沒(méi)有在肺里找到抗酸桿菌。

10天之后，艾琳吞咽痛、進(jìn)食哽咽感明顯緩解。時(shí)間證明抗結(jié)核方案有效！

你肯定沒(méi)有見(jiàn)過(guò)這么高興的“絕癥”患者。10天之內(nèi)，那種生命的活力，重新出現(xiàn)在艾琳的臉上。一洗幾個(gè)月來(lái)的焦慮和絕望。

艾琳說(shuō)：“我就是結(jié)核，我肯定就是給室友傳染到的，太高興了！我太高興了！”

艾琳在我們感染科住院2周后，回家了。按照我的要求，她在2周后到我的門(mén)診復(fù)查。

“醫(yī)生，我是艾琳。”她再次出現(xiàn)在門(mén)診的樣子簡(jiǎn)直認(rèn)不出來(lái)。臉蛋恢復(fù)白里透紅的水蜜桃的樣子，爍爍的大眼睛。年輕真好，胃口好轉(zhuǎn)，體重馬上開(kāi)始增加。

她和我一起在看片燈前看復(fù)查的腰椎MRI片子，她自己都看出來(lái)，復(fù)查的MRI片上，多個(gè)腰椎的病灶在吸收好轉(zhuǎn)了。

果然是那個(gè)留學(xué)生。

一年之后，艾琳的抗結(jié)核方案停藥的時(shí)候，她給我發(fā)來(lái)一條短信：“謝謝你醫(yī)生，把我從噩夢(mèng)里叫醒，我徹底活過(guò)來(lái)了！”

創(chuàng)造重生奇跡的，是上海中山醫(yī)院感染科胡必杰教授團(tuán)隊(duì)。

解釋一下T-spot：T-SPOT.TB（T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測(cè)）屬于伽馬干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA），利用特定結(jié)核分枝桿菌抗原激發(fā)發(fā)生T細(xì)胞介導(dǎo)的IFN-γ釋放原理，診斷TB感染，其特異性高（85%-100%），且與卡介苗無(wú)交叉反應(yīng)，明顯優(yōu)于皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)），費(fèi)用較高是其不足之處。雖然有認(rèn)為T(mén)-SPOT不能鑒別結(jié)核感染或發(fā)病。不過(guò)，文獻(xiàn)報(bào)告和我院感染病科對(duì)近2000例T-SPOT結(jié)果的分析表明，較高的數(shù)值提示近期（約2年）結(jié)核感染或正在發(fā)病可能大。本例每隔4月進(jìn)行T-SPOT隨訪，隨著疾病的好轉(zhuǎn)，對(duì)抗原A的斑點(diǎn)數(shù)從97不斷下降至27，進(jìn)一步反映本項(xiàng)檢驗(yàn)的臨床價(jià)值。

臨床思維是醫(yī)生按照程序，逐步收集患者病情信息，結(jié)合自身的知識(shí)儲(chǔ)備，通過(guò)分析比對(duì)，做出合理的推斷，形成醫(yī)學(xué)判斷和決策的過(guò)程。它的本質(zhì)是人腦認(rèn)知（Cognition）的過(guò)程。

在實(shí)際過(guò)程中，要想獲臨床思維引導(dǎo)下準(zhǔn)確的醫(yī)療決策，那么定義里提到的這些條件，你都不能隨便省略，尤其是收集患者病史信息的過(guò)程。因?yàn)槠毡檎J(rèn)為病史可以提供準(zhǔn)確診斷60%~80%的信息。

本文的轉(zhuǎn)折點(diǎn)其實(shí)就由于在病史的再詢問(wèn)中，醫(yī)生了解到患者有密切的結(jié)核接觸史。而作為輔助檢查的T-spotTB是這個(gè)重要線索獲得的“引子以及佐證（其實(shí)，輔助檢查一直扮演著它最合適的角色）”。

這讓我想起了邵逸夫醫(yī)院內(nèi)科前主任DavidMcFedden醫(yī)生的一句話：“醫(yī)生們?cè)谂c患者交談時(shí)未能發(fā)現(xiàn)任何線索的原因，是因?yàn)樗麄儾](méi)有認(rèn)真地去聽(tīng)患者的談話。”

本案例中出現(xiàn)的代表性經(jīng)驗(yàn)失誤（忽略不典型的臨床表現(xiàn)）、戲劇性經(jīng)驗(yàn)失誤（過(guò)度重視惡性疾病診斷）以及陽(yáng)性結(jié)果性經(jīng)驗(yàn)失誤（過(guò)度重視所謂重要的陽(yáng)性結(jié)果，如PET報(bào)告），結(jié)果診斷思維被“錨定”，差點(diǎn)就做出誤判。

邏輯思維主要是一種基于假設(shè)的驗(yàn)證與推斷過(guò)程，需要思辨，比較緩慢而費(fèi)力，但準(zhǔn)確性高，通常在臨床資料不足以及對(duì)原有判斷重新審查或驗(yàn)證時(shí)自發(fā)采用，但對(duì)醫(yī)生的能力要求也較高。這位感染科醫(yī)生就主要采用了這種思維方式。

其實(shí)整個(gè)故事里，大多數(shù)醫(yī)生僅從關(guān)注診斷思辨的角度來(lái)解讀。其實(shí)，患者心理上經(jīng)歷的“由死到生”的體驗(yàn)過(guò)程，不知又有誰(shuí)能體會(huì)。把患者從“被判處死刑的絕望，失去希望的窒息感”中解救出來(lái)的重生感受，才是一名偉大醫(yī)生存在的真正意義。