前幾天和一位在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的熱心讀者對(duì)話，他給小保講了個(gè)事情：有腫瘤醫(yī)院患者在經(jīng)過(guò)征求醫(yī)院與其他患者的同意后，在治療之后回到病房跳舞，構(gòu)建了和諧的醫(yī)患關(guān)系，很讓人羨慕。但他同時(shí)認(rèn)為，這折射出大醫(yī)院在分級(jí)診療中根本不下轉(zhuǎn)病人的現(xiàn)象，患者都已經(jīng)可以在病房跳舞了，就應(yīng)該轉(zhuǎn)診去基層醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理，為什么還要賴著大醫(yī)院的床位不走，這是對(duì)醫(yī)療資源和醫(yī)保基金的浪費(fèi)。而根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求，基層已經(jīng)開(kāi)設(shè)了相應(yīng)的腫瘤科室，卻因?yàn)闆](méi)有患者就診而被迫與其他科室合并，設(shè)備閑置，所以應(yīng)該有相應(yīng)的行政措施來(lái)強(qiáng)制大醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人，從而保障分級(jí)診療的實(shí)施。

在接下來(lái)與作者的溝通中，作者似乎非常訝異于我的觀點(diǎn)，以至于用了好幾個(gè)感嘆號(hào)，痛心疾首認(rèn)為我們作為官方媒體，應(yīng)該有責(zé)任與義務(wù)對(duì)分級(jí)診療進(jìn)行正確的輿論引導(dǎo)，糾正偏差，為何我不贊同他的觀點(diǎn)，是否不愿參與這些問(wèn)題的討論與解決？

冤枉?。√斓亓夹?！小保對(duì)于分級(jí)診療的歡迎與期盼，對(duì)于解決大醫(yī)院虹吸現(xiàn)象和小醫(yī)院門可羅雀的祈求，以及節(jié)約醫(yī)?；鸬目释?jiǎn)直日月可鑒！小保同時(shí)也很敬佩咱們基層一線工作者，他們?cè)诠ぷ髦杏龅降膯?wèn)題很多，感觸也很深，在自己崗位上做出貢獻(xiàn)的同時(shí)也熱心醫(yī)改，希望能為百姓謀福祉、為國(guó)家省資源。但是吧，咱們醫(yī)改的問(wèn)題很復(fù)雜，光分級(jí)診療就涉及到方方面面的問(wèn)題，咱們不光要看到一個(gè)現(xiàn)象就光從這一個(gè)小角度出發(fā)，想出來(lái)的方法也要周全周全再周全，調(diào)動(dòng)各方積極性，不能顧此失彼，按下葫蘆起了瓢。

首先我們來(lái)看看在現(xiàn)在的情況下讓大醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人的可行性

分級(jí)診療要求“上下轉(zhuǎn)診”，上轉(zhuǎn)一般相對(duì)容易，因?yàn)榛鶎俞t(yī)院有些大病沒(méi)法治療，一定要將患者上轉(zhuǎn)到大醫(yī)院；而要讓大醫(yī)院主動(dòng)下轉(zhuǎn)病人，現(xiàn)在是比較難的。根源在于醫(yī)院要賺錢。有患者就有醫(yī)療費(fèi)用，患者減少就意味著收入的減少，況且病情輕的患者好治療，從醫(yī)院的角度來(lái)看當(dāng)然不想放手把人轉(zhuǎn)出去。

這時(shí)候有人可能會(huì)抨擊醫(yī)院逐利，義憤填膺覺(jué)得神圣的治病救人怎么就染上了銅臭，讓好好的醫(yī)療服務(wù)變了味道？其實(shí)大可不必，醫(yī)療服務(wù)也是服務(wù)，說(shuō)到底都是第三產(chǎn)業(yè)，沒(méi)有誰(shuí)是生下來(lái)腦袋上就有張紙條寫(xiě)著“替天行醫(yī)”，醫(yī)生、藥師、護(hù)士，這些醫(yī)療工作者說(shuō)到底和會(huì)計(jì)、工程師、商人、演員一樣，都是找了個(gè)工作，謀求生存，只不過(guò)行業(yè)性質(zhì)特殊，對(duì)醫(yī)德有要求，因此醫(yī)生需要更自律，人們對(duì)醫(yī)生的期望也會(huì)更高。這其中固然有醫(yī)德特別高尚者，將治病救人看得比自己的身家性命更重要，這樣的人值得敬佩，但不能要求所有醫(yī)生都如此，畢竟養(yǎng)家糊口也很重要。我們天天期盼自己升職加薪錢越來(lái)越多，醫(yī)生也跟我們有一樣的訴求，這是人類自然的天性，也是社會(huì)進(jìn)步發(fā)展的動(dòng)力，如果不讓醫(yī)生提“錢”，那就無(wú)異于只許州官放火，不許百姓點(diǎn)燈。并且當(dāng)醫(yī)生需要付出的成本很高，本科、碩士、博士、規(guī)培、加班、科研、臨床……累死累活到頭來(lái)發(fā)現(xiàn)自己的付出和回報(bào)不成正比，打擊工作積極性和傷心之余還容易滋生灰色交易，擾亂醫(yī)療秩序……說(shuō)得有點(diǎn)多，也不是在給醫(yī)生的違法行為開(kāi)脫，只是單純闡述了一個(gè)現(xiàn)象，下面讓我們?cè)倩氐椒旨?jí)診療上。

剛剛談到讓大醫(yī)院主動(dòng)下轉(zhuǎn)病人現(xiàn)在有點(diǎn)難，那我們假如按照這位基層工作者的建議，試試行政手段強(qiáng)制讓其下轉(zhuǎn)患者呢？不得不承認(rèn)，行政命令是最容易在短時(shí)間看到成效的，從過(guò)程上看方便執(zhí)行，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)立刻就會(huì)有患者來(lái)看病，可以非常迅速地讓大醫(yī)院就診量減少、小醫(yī)院就診量增加，數(shù)據(jù)好看。但怎樣確定什么樣的患者可以去三甲，什么樣的患者算是康復(fù)了要下轉(zhuǎn)，什么樣的患者需要直接在基層就診呢？如果要按照行政手段來(lái)操作，就需要制定個(gè)固定標(biāo)準(zhǔn)，搞出一條線，這條線要怎么設(shè)定呢？很顯然是沒(méi)辦法的。另外，用行政命令讓患者去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者自己會(huì)不會(huì)滿意？

其次再來(lái)說(shuō)說(shuō)下轉(zhuǎn)之后怎么辦

現(xiàn)在的情況不僅是大醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人沒(méi)有動(dòng)力，病人自身也沒(méi)有下轉(zhuǎn)的想法，即便幾乎所有地方的醫(yī)保都定下了分級(jí)支付的差別，也很少有人因?yàn)椴町惢膱?bào)銷待遇而放棄在口碑好的醫(yī)院就醫(yī)的機(jī)會(huì)。為什么？因?yàn)椴恍湃?。醫(yī)改多年大醫(yī)院還是虹吸現(xiàn)象嚴(yán)重，基層狀況仍不見(jiàn)好，多年以來(lái)沒(méi)人才沒(méi)設(shè)備沒(méi)藥品的刻板印象已經(jīng)深深烙在老百姓的心里，病人轉(zhuǎn)下來(lái)，基層接得會(huì)有多穩(wěn)呢？要錢還是要命似乎并不難選。

打鐵還需自身硬，想要患者能夠放心選擇基層來(lái)就診、轉(zhuǎn)診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提高自己的實(shí)力，不光要硬件到位，最重要的是有人才，有醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)生才有能托付性命的患者，醫(yī)院也才能發(fā)展下去。如果基層根本接不住患者，再通過(guò)強(qiáng)制性的手段來(lái)要求病人必須去治療，豈不是對(duì)人民的生命和健康的不負(fù)責(zé)任？

說(shuō)到底，分級(jí)診療是一個(gè)結(jié)果，是一個(gè)醫(yī)療資源合理、讓患者能夠沉得下去、看得好病的結(jié)果，而不是一個(gè)強(qiáng)硬地用各種手段推進(jìn)的形式，各部委出臺(tái)各種政策最終的落腳點(diǎn)肯定都在于保障百姓的看病就醫(yī)，讓大家能夠治得好病、活得健康，而不是單純的減少醫(yī)療衛(wèi)生的支出。我們希望控費(fèi)是控制浪費(fèi)，而不是片面地控制費(fèi)用，這就是本末倒置了。

最后談?wù)劮旨?jí)診療到底應(yīng)該怎么做

分級(jí)診療到底應(yīng)該怎么做，才能讓患者心服口服，敢去基層首診、干下轉(zhuǎn)到基層康復(fù)？與其坐等上面派救兵，待一陣子再收回，輪番來(lái)“拉練”，不如把自己的隊(duì)伍練好，練到自己就是一塊金字招牌。這又回到了強(qiáng)基層上。

可這基層也不是說(shuō)強(qiáng)就能強(qiáng)，不過(guò)說(shuō)到底，也是跟著咱們國(guó)情來(lái)的，揚(yáng)湯止沸不如釜底抽薪，從源頭分析最好下手。還得來(lái)看看經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑，這是一切的本源。我國(guó)建國(guó)之初實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，所有資源由行政調(diào)配，包括醫(yī)療行業(yè)在內(nèi)的各行各業(yè)都由國(guó)家壟斷、缺乏競(jìng)爭(zhēng)、效率低下、資源短缺、沒(méi)有創(chuàng)新、發(fā)展緩慢，最后尾大不掉，國(guó)家無(wú)法負(fù)擔(dān)；但行政命令的思想留在了社會(huì)記憶里，成為與“權(quán)威”“有效”等詞語(yǔ)掛鉤、卻并非真正效果最好的工作手段。改革開(kāi)放后，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)改成了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，各行各業(yè)都引入競(jìng)爭(zhēng)，優(yōu)勝劣汰的刺激下積極性被調(diào)動(dòng)出來(lái)，效率也大幅度提升，國(guó)家經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展。對(duì)比著這些特征，是不是很眼熟？雖然在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下，但我們現(xiàn)今的公立醫(yī)院仍然大部分保留著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的特色，強(qiáng)化行政的管理，強(qiáng)化醫(yī)院、醫(yī)生的行政等級(jí)特權(quán)，讓經(jīng)濟(jì)、政治資源全部向公立大醫(yī)院集中，醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的公平性被打破，基層癱瘓，社會(huì)辦醫(yī)舉步維艱，于是公立大醫(yī)院越發(fā)壟斷，形成虹吸現(xiàn)象的惡性循環(huán)，各級(jí)財(cái)政加大投入力度也于事無(wú)補(bǔ)。

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，也該有市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的做法，轉(zhuǎn)變思想，用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的思維來(lái)妥善思考，找到解決之道。有人可能會(huì)指責(zé)，現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)難道不夠市場(chǎng)化嗎，就是因?yàn)橐胧袌?chǎng)化，讓醫(yī)院自負(fù)盈虧變成了金錢的奴隸，醫(yī)生不重視病人一味只顧圈錢，藥商不專注于研發(fā)創(chuàng)新藥而是靠回扣來(lái)營(yíng)銷，民營(yíng)醫(yī)院只會(huì)忽悠人，這不都是市場(chǎng)化的錯(cuò)嗎！對(duì)不起，我們現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)的“市場(chǎng)化”連公平競(jìng)爭(zhēng)都做不到，何來(lái)真正的“市場(chǎng)化”？種種利益鏈條難以割舍，正是因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)中一部分已經(jīng)市場(chǎng)化，而另一部分還在苦苦用行政化手段來(lái)管理，兩邊不同步，分歧越來(lái)越大，結(jié)果能不扭曲嗎？如果說(shuō)解決之道是堅(jiān)持行政化，那我們的整個(gè)醫(yī)療行業(yè)豈不是又回到了40年前的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，那個(gè)已經(jīng)被證明行不適應(yīng)社會(huì)發(fā)展與人們需求的體制，能在現(xiàn)今高速運(yùn)轉(zhuǎn)的市場(chǎng)化經(jīng)濟(jì)的洪流里支撐多久？

其實(shí)不妨思想再開(kāi)放一點(diǎn)、大膽一點(diǎn)，尊重事實(shí)、尊重客觀規(guī)律，讓政府回歸服務(wù)本色，多監(jiān)管，少動(dòng)手直接辦，發(fā)揮市場(chǎng)的作用，在公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境里讓市場(chǎng)的活力帶動(dòng)資源合理配置：

打破現(xiàn)有的事業(yè)編制，讓醫(yī)院、醫(yī)生不再被行政等級(jí)束縛，好醫(yī)生能下、更愿意下到基層，想回大醫(yī)院也能回得去，而不是組建“救援隊(duì)”強(qiáng)制醫(yī)生去基層輪崗。

打破現(xiàn)行的與行政等級(jí)掛鉤的薪酬體系，建立市場(chǎng)化的薪酬機(jī)制，大家各司其職，在小醫(yī)院還是大醫(yī)院服務(wù)患者都能獲得自己應(yīng)有的價(jià)值與尊重。

同時(shí)還要加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)和供給。這樣不管哪個(gè)層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就都不缺人才。患者會(huì)更理性地選擇醫(yī)療服務(wù)，自覺(jué)減少大病小治，用腳投票讓自己的選擇成為醫(yī)院和醫(yī)生的有效約束，種種違規(guī)灰色交易自然會(huì)有所收斂。同時(shí)，基層被迫辦腫瘤科這樣不經(jīng)濟(jì)不效率的尷尬局面也會(huì)減少出現(xiàn)。

最后再多說(shuō)一句，小保也舉雙手期盼咱們改革發(fā)展到有一天患者病情穩(wěn)定了，進(jìn)入康復(fù)期了，不管是醫(yī)院還是患者本身都自覺(jué)地下轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)進(jìn)行后續(xù)治療，這樣就說(shuō)明我們的分級(jí)診療真做到位了。但哪些人可以下轉(zhuǎn)不是我們媒體能來(lái)進(jìn)行判斷的事情，治療之后經(jīng)過(guò)醫(yī)生和其他患者的同意在病房里跳跳舞、唱唱歌，只能直觀看出這些患者的樂(lè)觀精神與醫(yī)患之間的和諧關(guān)系，而不能武斷地認(rèn)為這些患者肯定病情大好、可以出院回家不需要繼續(xù)在大醫(yī)院治病了。正因?yàn)槲覀兪秦?fù)責(zé)任的官方媒體，才更謹(jǐn)言慎行，注重用事實(shí)說(shuō)話，專業(yè)的事還得讓專業(yè)的人干，判斷病情的事情還是交給醫(yī)生來(lái)吧。