2017年是江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全面整合之年。7月1日之前，江蘇完成了52個新農(nóng)合地區(qū)與居民醫(yī)保的合并，人社部門接收新農(nóng)合編制381個，人員367個；接管新農(nóng)合參保人員3000萬人；接收移交的新農(nóng)合基金40.92億元。

7月1日之后，江蘇13個設(shè)區(qū)市全部出臺統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度文件，按“先納入、后規(guī)范”思路，將原新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍；將原來新農(nóng)合的藥品目錄中的品種暫時納入到基本醫(yī)療保險乙類的范圍，實現(xiàn)了三個目錄的統(tǒng)一。

此外，制訂了信息系統(tǒng)過渡辦法，充分利用原新農(nóng)合系統(tǒng)的功能保證服務(wù)不間斷，同時開發(fā)新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。

2018年1月14日，在《中國醫(yī)療保險》雜志社主辦的第六期“醫(yī)”“保”對話論壇上，江蘇省醫(yī)保中心副主任張蔚圍繞江蘇整合情況做了精彩演講。

江蘇的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合情況主要有這么八個方面：

1.努力實現(xiàn)應(yīng)保盡保

全民參保是醫(yī)保工作的一個目標，需要大量細致的工作做支撐。江蘇省通過大量數(shù)據(jù)比對，核實身份，消除重復(fù)數(shù)據(jù)和無效數(shù)據(jù)（死亡人員、無戶口人員等），提高了醫(yī)保數(shù)據(jù)的準確性。此外，為了做到一人一卡，將按家庭參保和按村參保全部轉(zhuǎn)為按個人參保。整合過程中，也注重發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)以及基層平臺作用。為了方便參保人，采取了多樣化的參保繳費方式，并積極引導委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行、手機APP等便捷的繳費方式。通過這些細碎但必要的工作，努力做到應(yīng)保盡保。

2.統(tǒng)一醫(yī)保目錄

江蘇省城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，統(tǒng)一執(zhí)行藥品、診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍、特殊醫(yī)用材料目錄，將城鄉(xiāng)居民目錄的統(tǒng)一落實到位。管理更加精細，對不同等級醫(yī)療機構(gòu)實行藥品和診療項目分級分類管理。

3.保障城鄉(xiāng)居民待遇的不降低

這大概是所有開展城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的地方都要遵循的一個原則。江蘇省明確要求居民住院政策范圍內(nèi)基金平均支付比例要在75%左右，門診報銷比例要不低于50%，同時還進一步完善了大病保險制度，提高保障水平。

4.促進分級診療

分級診療作為五大醫(yī)改任務(wù)之一，能不能借醫(yī)保制度整合的契機有所促進呢？江蘇顯然注意到了這一點。首先通過引導在基層首診，實行轉(zhuǎn)診，并且將轉(zhuǎn)診費用跟基層醫(yī)療機構(gòu)掛鉤，來促進分級診療。其次，對門診實行按人頭付費。為了讓居民盡量在所在區(qū)域內(nèi)就醫(yī)，該省下一步目標是讓區(qū)域內(nèi)就診比例大于90%，基層就診的比例大于60%，支付給基層醫(yī)療機構(gòu)的基金要占當年總籌資的30%。小保覺得有目標是好的，但要避免唯指標化，在基層醫(yī)療水平不達標的情況下，不宜強制基層首診。

5.精準幫扶、精準保障

整合后，江蘇省醫(yī)保系統(tǒng)可以更好的對困難人群實施統(tǒng)一標識，動態(tài)管理了。同各地一樣，該省對困難人群基本醫(yī)保參保、大病保險待遇在政策上做了傾斜，對重點醫(yī)療救助對象給予部分特藥免費用藥，推進基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。醫(yī)保如何助力國家精準扶貧戰(zhàn)略，江蘇的這些措施值得參考。

6.將異地就醫(yī)直接結(jié)算擴大到了城鄉(xiāng)居民

異地就醫(yī)之前95%是職工醫(yī)保的，對居民醫(yī)保有很多的限制。整合后，江蘇省的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)擴大了，更加適應(yīng)城鄉(xiāng)居民就診需要。為了方便群眾，對異地就醫(yī)備案程序做了優(yōu)化，推廣網(wǎng)上、手機APP、自主服務(wù)一體機備案。

7.加強對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管

城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，醫(yī)保監(jiān)管的任務(wù)更重了，所以江蘇擴大和加強智能監(jiān)管的做法是非常必要的。據(jù)介紹，該省希望通過智能監(jiān)管，逐步實現(xiàn)事前、事中、事后審查的全面稽核目標。

8.提高信息系統(tǒng)效率

醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)保大數(shù)據(jù)很重要，江蘇通過將所有城鄉(xiāng)居民的信息全部集中在醫(yī)保系統(tǒng)，為下一步大數(shù)據(jù)的分析和利用做好了準備。此外，該省還通過互聯(lián)網(wǎng)+人社、+社保、+醫(yī)療等，嘗試提升了醫(yī)保工作效率。

社會的進步需要好的制度、政策和科學的信息化管理相結(jié)合。作為醫(yī)保管理工作，無論是參保、交費、監(jiān)控、結(jié)算等各環(huán)節(jié)，更是高度依賴信息化系統(tǒng)的支持。正如本次論壇主持人王宗凡（人社部勞科院醫(yī)保研究室主任）所說，醫(yī)保信息化不僅是一個信息的集中，它可以集中開發(fā)，對將來制度的優(yōu)化以及經(jīng)辦的提升、支付制度改革都具有非常重要的價值。所以，我們或許應(yīng)該借助醫(yī)保城鄉(xiāng)整合這個契機，將醫(yī)保信息化建設(shè)提升到戰(zhàn)略高度，給予足夠的重視和支持，把這項既基礎(chǔ)又關(guān)鍵且影響深遠的工作做好。