繼福建省在去年7月宣布成立醫(yī)療保障管理委員會后，安徽省、海南省、甘肅省慶陽市、遼寧省錦州市等地也紛紛將醫(yī)保管理體制改革提上日程，嘗試將醫(yī)保基金監(jiān)管、醫(yī)療服務價格調整、藥品耗材采購配送、醫(yī)療服務行為監(jiān)管等和公立醫(yī)院運行相關的職能歸口管理。多位改革參與者向記者表示，盡管國家層面尚未整合相關管理職責，地方改革也面臨不小的阻力和爭議，但眼下，重建醫(yī)療保障管理體制已經(jīng)是一場不能擱置的變革。

　　這步棋非走不可

　　國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員張光鵬深度參與了安徽省日前剛剛在合肥、蚌埠、滁州3市啟動的醫(yī)保管理體制改革試點工作。他表示，安徽之所以一直在緊鑼密鼓地推動這項改革，一方面是出于完成國家要求的改革進度，但更深層次的原因是，從深化改革的形勢上看，理順醫(yī)保管理體制這步棋非走不可。

　　“醫(yī)保的角色不應是被動付費方，而要轉變?yōu)榉e極地服務購買者。對醫(yī)保的功能不能僅僅理解為管錢，而是要對醫(yī)療服務進行調控和監(jiān)管。”國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非表示，傳統(tǒng)模式下的醫(yī)保極易成為買單的“冤大頭”：過高的支出并沒有花在刀刃上，患者吃了很多不該吃的藥，醫(yī)生的陽光薪酬卻遲遲提不上來。事實上，早已成為一面旗幟的三明醫(yī)改，正是源于醫(yī)?；鹑氩环蟪龆l(fā)的一場“窮則思變”的改革。

　　顧雪非進一步表示，目前，公立醫(yī)院已經(jīng)全面告別以藥補醫(yī)，要推動公立醫(yī)院補償機制重構，建立公立醫(yī)院運行新機制，就需要將“騰空間、調結構、保銜接”9字訣落實到位，需要使取消藥品加成與醫(yī)保支付改革、醫(yī)療服務價格調整等改革措施彼此銜接。“如果不盡快在‘大衛(wèi)生’的框架下創(chuàng)新醫(yī)保體制機制，公立醫(yī)療機構改革也上不了道、邁不開步。”

　　“三醫(yī)”進入實質性整合

　　隨著醫(yī)改進入攻堅階段，“三醫(yī)聯(lián)動”成為被反復提及得高頻詞匯，也被證明是推動改革爬坡過坎的必經(jīng)路徑。多位受訪者表示，若缺乏應有的體制機制保障，“三醫(yī)”就會貌合神離，無法真正擰成一股繩。因此，必須有一個集中統(tǒng)一的管理部門，讓“三醫(yī)”的力量相向而行，這一點應該達成共識。但在實踐中，這個部門的具體歸屬成為相關各方爭論的焦點問題。

　　顧雪非表示，醫(yī)保由衛(wèi)生計生部門還是人社部門來管理，形式上是實現(xiàn)“大社保”或“大衛(wèi)生”；實質上是政府對醫(yī)療保險和醫(yī)療服務的管理是統(tǒng)一還是分離，是更加側重醫(yī)療保險的“保險屬性”還是“健康屬性”。在顧雪非看來，醫(yī)保激勵機制會直接影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)保越來越成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理的重要手段，因此，只有醫(yī)保和醫(yī)療歸口管理，公眾才能真正享受到改革帶來的實惠。

　　眼下，改革試點的普遍想法是將打破部門藩籬作為當務之急。去年7月，福建省三明市在全國率先成立醫(yī)療保障管理局，該局與市財政局合署辦公，將各部門的醫(yī)保管理、藥品采購、醫(yī)療服務價格修訂等相關職能整合劃入。半個月后，福建宣布成立省醫(yī)療保障管理委員會，基本沿用了三明思路，委員會主任由當時分管衛(wèi)生計生工作的副省長李紅兼任，省財政廳副廳長詹積富兼任醫(yī)保辦主任。而今年以來啟動改革的各地區(qū)，也紛紛選擇了超脫于人社部門和衛(wèi)生部門之外、建立直屬政府的醫(yī)療保障管理部門的改革路徑。

　　安徽在3個試點市推進的醫(yī)保管理體制改革已經(jīng)進入機構和人員整合的實質性階段，醫(yī)保決策和管理機構由醫(yī)改領導小組調整為一把手領銜的醫(yī)改委，其下設的辦公室與醫(yī)改辦合署辦公，設在市政府辦公室，相對獨立運行。

　　市醫(yī)改辦將在完成“三保合一”的基礎上，對衛(wèi)生計生部門的藥械集中采購、配送管理職責，民政部門的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理職責，物價部門的醫(yī)療服務和藥品價格管理職責等進行集納，實行集中管理。未來，安徽將在跟蹤評估的基礎上，將試點經(jīng)驗在全省鋪開。

　　此外，甘肅省慶陽市也組建了直屬市政府的城鄉(xiāng)居民健康保障局，搭建起“三保合一”和“三醫(yī)聯(lián)動”平臺，解決醫(yī)保政出多門、管理碎片化的問題。海南省機構編制委員會近日發(fā)文明確，將把人社、衛(wèi)生計生、民政、物價承擔有關醫(yī)療保障職責合并，設立海南省醫(yī)療保障管理局，只是尚未進入實質性的機構整合階段。遼寧省錦州市積極推動“三醫(yī)聯(lián)動”管理體制改革試點，籌劃成立由市政府直接領導的獨立行政機構，即將完成部門職責整合、醫(yī)療保障管理局機構組建、人員編制劃轉等工作。

　　期待“大部制”統(tǒng)領方向

　　一位不愿透露姓名的醫(yī)改專家表示，盡管許多地方已經(jīng)在實踐中逐漸摸出了門道，但礙于國家層面沒有明確的政策指向，還難以擺脫“不敢改”的顧慮，更難于沖破部門利益的藩籬。

　　北京大學國家發(fā)展研究院李玲教授建議成立國家健康委員會，建立全面健康治理的組織體系、決策平臺、協(xié)調機構，并在各級政府的黨政領導中樹立全面健康治理的理念。這一建議，反映了改革先行者的普遍心聲。

　　一位長期從事地方醫(yī)改實踐的管理者表示，“大部制”在國外具有長期發(fā)展過程，特別是對衛(wèi)生、社會保障以及社會福利等職能相近領域職能的整合尤為典型。發(fā)達國家和地區(qū)普遍將醫(yī)療衛(wèi)生部門、醫(yī)療保險部門、食品藥品監(jiān)管部門及相關社會福利部門合并起來，組建整合型的大衛(wèi)生管理機構。而我國近年來的醫(yī)改實踐歷程更彰顯了一個道理：要想深入推進醫(yī)改，就必須組建責權利一致的衛(wèi)生大部制平臺，不僅對醫(yī)保內部進行整合，更要與醫(yī)療衛(wèi)生行政部門及藥品監(jiān)督管理部門聯(lián)合行動，并將醫(yī)療服務和藥品價格確定、醫(yī)療機構人員編制和薪酬標準、區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃、醫(yī)療機構的設置和審批等與大健康相關的政府職能，也一并整合進來。

　　“地方改革猶如火箭‘助推器’，終究會完成它的歷史使命。最終，國家層面的‘大部制’將會引領改革方向，推動深水區(qū)的醫(yī)改大踏步地向前。”這位管理者表示。