心房顫動急性發(fā)作期的治療目的是防止血栓栓塞事件，迅速改善心臟的功能和緩解患者的癥狀。心房顫動的緊急處理包括節(jié)律控制（轉復并維持竇性心律）和室率控制（不試圖轉復，僅控制房顫時的心室率）。應根據癥狀確定治療策略。對于大多數患者應緊急控制患者的心室率；對于癥狀比較嚴重的患者應考慮恢復患者的竇性節(jié)律。

　　心房顫動急性發(fā)作期心室率控制的目標為80～100次/分。不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者應用靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）。合并心功能不全、低血壓者應用胺碘酮、洋地黃類藥物；合并急性冠狀動脈綜合征患者首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。在靜脈用藥控制心室率同時，可根據病情同時開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。

　　急性復律的指征：

　　1.伴有血液動力學障礙的心房顫動：①合并心肌缺血：ACS；②有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌??；③急性心衰,合并低血壓或休克；④預激合并快速房顫；⑤室率控制無法緩解患者的癥狀。

　　2.血液動力學穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動（持續(xù)時間<48小時），如沒有轉復的禁忌證，也可復律。

　　以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。

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　　首先要明確和處理基礎心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病，包括心肌梗死再灌注治療，糾正急性心衰，糾正電解質紊亂，低氧等內環(huán)境紊亂。室性期前收縮若非有血流動力學影響，不誘發(fā)更嚴重的心律失常，可以觀察，不處理。經基礎疾病的處理后仍有較多復雜室性期前收縮或造成血流動力學改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮。

　　使用抗心律失常藥的目標并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達到目的。在糾正了基礎疾病和誘因后，及時減量直至停用。不伴有器質性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應靜脈應用抗心律失常藥。

　?。ㄈ扱RS波心動過速

　　血流動力學不穩(wěn)定的直接同步電復律。與房顫電復律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑。電量可以從100J開始，無效逐漸加量。

　　血液動力學穩(wěn)定者根據病史判斷既往發(fā)作情況是否與此次相同，通過12導聯心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據。若有室房分離，則可明確為室性心動過速；若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。

　　（四）非持續(xù)性室性心動過速

　　1.無器質性心臟?。簺]有預后意義，一般不需特殊急診處理。應注意評價是否存在離子通道疾病（如尖端扭轉型室性心動過速等）。

　　2.器質性心臟?。汉芸赡苁菒盒允倚孕穆墒С５南日祝瑧獙ふ也⒓m正可能存在的病因及誘因。β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預后。效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動過速應用抗心律失常藥。

　　（五）伴器質性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動過速

　　1.治療基礎心臟病、糾正誘發(fā)因素；

　　2.有血液動力學障礙者立即同步直流電復律；

　　3.血液動力學穩(wěn)定者首先使用抗心律失常藥，也可電復律。首選胺碘酮負荷劑量+靜脈滴注維持。利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥。

　　（六）加速性室性自主心律

　　加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動力學穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過100次/分，且伴有血液動力學障礙時可按照室性心動過速處理，要同時治療基礎疾病。

　　（七）多形性室性心動過速

　　常見于器質性心臟病，一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉?。血流動力學不穩(wěn)定者應按心室顫動處理。血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長，二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理。

　　（八）心室顫動/無脈性室性心動過速

　　心室顫動或無脈性室性心動過速是心臟驟停的常見形式。

　　1.盡早進行規(guī)范的心肺復蘇（CPR），高質量的CPR是搶救成功的重要保障。

　　2.盡早電復律。一旦取得除顫器，立即以予最大能量（雙相波200J，單相波360J）非同步直流電復律。電復律后立即重新恢復CPR，直至5個周期的按壓與通氣（30:2）后再判斷循環(huán)是否恢復，確定是否需再次電復律。

　　3.心臟驟停治療中，CPR和電復律是首要任務，第二位才是用藥。在CPR和電復律后，可開始建立靜脈通道，考慮藥物治療。

　　4.實行至少1次電復律和2分鐘CPR后心室顫動/無脈室性心動過速仍持續(xù)時，可靜脈應用腎上腺素，之后再次電復律。

　　5.對CPR、電復律和腎上腺素無效時，可快速靜注胺碘酮。

　　6.在無胺碘酮或不適用時，可用利多卡因。

　　7.心臟驟停為TdP所致時，可靜注硫酸鎂。對其他心律失常不推薦使用。

　　8.心室顫動或室性心動過速終止后，應進行復蘇后處理，并處理心臟驟停的病因及誘因。

　　（九）室性心動過速/心室顫動風暴

　　1.糾正誘因、加強病因治療；

　　2.若血液動力學不穩(wěn)定，盡快電復律；

　　3.抗心律失常藥物：①首選胺碘酮。胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因。②抗心律失常藥物聯合治療，如胺碘酮聯合利多卡因。在心律失?？刂坪?，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。③抗心律失常藥的基礎上聯合使用β-受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）；

　　4.持續(xù)單形室性心動過速，頻率<180次/分且血液動力學相對穩(wěn)定者，可置入心室臨時起搏電極，在發(fā)作時進行快速刺激終止室性心動過速；

　　5.應給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法。

　　（十）緩慢性心律失常

　　1.積極尋找并治療可逆性誘因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、張力性氣胸、酸中毒、藥物過量、體溫過低和高鉀血癥等。

　　2.輕度的心動過緩（如心率50-60次/分）若無癥狀，或僅有輕微癥狀，可觀察，不需緊急處理。過度治療使心率加快反而可能起不利作用。

　　3.對癥狀性心動過緩，應盡早實行起搏治療。

　　4.癥狀性心動過緩的藥物治療：①阿托品可用于竇性心動過緩、竇性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯。②多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無效或不適用的癥狀性心動過緩患者，也可用于起搏治療前的過渡。多巴胺可以單獨使用，也可以和腎上腺素合用。合并急性冠狀動脈綜合征時應慎用。

　　5.心室停搏或無脈性電活動為無灌注節(jié)律，往往是疾病終末期的表現，應實施心肺復蘇。無有效心肺復蘇的保證，藥物和臨時起搏不能發(fā)揮作用。

　　總結

　　1.改善血流動力學是最重要的目標

　　2.重視基礎疾病和誘發(fā)因素的處理

　　3.正確選擇和應用抗心律失常藥物

　　4.提倡使用電復律等器械治療

　　5.關注安全性，權衡風險與效益