住培學員檢查肝時，患者說腿水腫；檢查脾時，患者說腿水腫；當學員讓患者把腿蜷起來時，患者還說腿水腫?；颊哌B說3次，學員都沒有回應。指導老師說，患者連續(xù)問腿水腫的問題，說明她有顧慮。醫(yī)生不僅要把疾病判斷清楚，還應關注患者的表現(xiàn)，解除其心中困擾。

　　醫(yī)學生差距如何縮??？

　　有的題目并不難，但一些住培學員答不上來，原因是本科臨床知識欠缺太多。不少學員在本科教育階段基本沒接觸過臨床，連最基本的縫皮也不會操作

　　黃力是中日醫(yī)院中西醫(yī)結合心血管病中心主任。這幾年，她擔任北京市中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的出題和閱卷老師。在她看來，這些題目并不難，屬于臨床上必須掌握的階段，但一些住培學員還是答不上來，原因是本科臨床知識欠缺太多，光靠住培階段難補齊。

　　作為帶教老師，北京大學人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師趙彥有同感：不少學員在本科教育階段基本沒接觸過臨床，連最基本的縫皮也不會操作。例如，一位學員操作不規(guī)范，趙彥手把手教，讓學員模擬練習，最終糾正過來。該學員說，不上臨床，光看書本，可能永遠學不會真功夫。

　　中日醫(yī)院大外科主任劉德若一直擔任北京市住院醫(yī)師規(guī)范化外科專業(yè)委員會副主任委員。他說，能否培養(yǎng)出同質(zhì)化的醫(yī)生，與培訓基地、師資以及生源有關，特別是生源的差異較大，有一本生，有二本生，還有地區(qū)間醫(yī)學院校的差異，實現(xiàn)同質(zhì)化的要求，對師資隊伍是很大的挑戰(zhàn)。

　　目前，醫(yī)學教育存在一些結構不盡合理的問題，醫(yī)學教育總體招生規(guī)模偏大，個別高校單點招生數(shù)量過多，區(qū)域間醫(yī)學教育發(fā)展水平差距大，急需、緊缺類專業(yè)人才培養(yǎng)不足。

　　教育部有關負責人表示，質(zhì)量是醫(yī)學教育的生命線，院校教育是醫(yī)學人才成長的重要基礎性環(huán)節(jié)，夯實院校教育對醫(yī)學人才培養(yǎng)至關重要，因此要推進院校教育改革，著力從入口生源質(zhì)量、過程能力培養(yǎng)、出口質(zhì)量保障等環(huán)節(jié)全方位推進改革。改革醫(yī)學專業(yè)招生辦法，逐步實現(xiàn)本科臨床醫(yī)學類、中醫(yī)學類專業(yè)一本招生，對于已實施批次改革的省份，要采取措施吸引優(yōu)秀生源報考醫(yī)學。同時，鼓勵舉辦醫(yī)學教育的中央部門所屬院校適度擴大本科醫(yī)學類專業(yè)招生規(guī)模，增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)學人才供給。

　　國家衛(wèi)計委科教司副司長陳昕煜表示，今后要按照衛(wèi)生計生行業(yè)需求來確定招生規(guī)模，按照醫(yī)療機構的崗位需求來設定住院醫(yī)師規(guī)范化管理的布局和學員招收數(shù)量，探索建立招生、人才培養(yǎng)與就業(yè)聯(lián)動機制。加強中西部地區(qū)薄弱院校、相關專業(yè)和培訓基地建設，縮小區(qū)域間、校際間、基地間人才培養(yǎng)水平差距。

　　單位人何時變社會人？

　　現(xiàn)行的政策只要求單位人員參加住培，對住培之后的違約行為卻沒有約束機制，基層醫(yī)院很容易“雞飛蛋打”

　　過完這個夏天，新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)院的鄭崢就成為第三年住院醫(yī)師，距離規(guī)范化培訓的結業(yè)考試不足10個月。兩年前，本科畢業(yè)的他來到中日醫(yī)院參加住培。在完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后，他將申請北京大學醫(yī)學部的碩士學位。

　　鄭崢在住培基地屬于單位委托培訓，稱為單位人。畢業(yè)后沒有就業(yè)單位，以自主身份參加住培的，稱為社會人。然而，以單位人參加住培，不少基層醫(yī)院喜憂參半：住培學員一走3年，最讓人擔心的是，不少人培訓完了就不回來了。現(xiàn)行的政策只要求單位人員參加住培，對住培之后的違約行為卻沒有約束機制，基層醫(yī)院很容易“雞飛蛋打”。

　　相較于美國住培制度，我國醫(yī)生是單位人，美國醫(yī)生是社會人，中美在醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式上有根本不同，難免會遭遇“水土不服”。

　　中日醫(yī)院副院長姚樹坤認為，住培制度更適合社會人的培訓模式。社會人由于工作單位還沒有著落，住培學員會努力讓自己掌握臨床技能。如今醫(yī)院錄用員工，筆試考臨床知識，面試考表達能力，等員工錄用到醫(yī)院，臨床操作根本上不了手。如果從住培學員中錄用員工，像考級一樣公布學員成績名次，醫(yī)院根據(jù)考試名次來錄用新員工，有真才實學的住培生才能脫穎而出。他建議，住培制度學員應由單位委托培訓向自由人身份培訓過渡。

　　從單位人到社會人，身份轉(zhuǎn)換面臨不少現(xiàn)實問題，但政策的滯后不是以醫(yī)院一己之力能夠解決的，需要政策層面的支撐。雖然有小部分住培基地提出“優(yōu)秀社會學員可推薦留本單位工作”，但由于住培招生數(shù)量和崗位缺口之間的巨大落差，留下的可能性微乎其微。

　　陳昕煜認為，住培學員身份從單位人過渡到社會人，醫(yī)學教育改革與發(fā)展涉及招生錄取、培養(yǎng)培訓、使用激勵、考核評價等多個環(huán)節(jié)，是一項復雜的系統(tǒng)工程，需要編制、發(fā)改、財政、人社等多部門協(xié)同支持。

　　上海住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的最大突破是創(chuàng)造了“行業(yè)社會人”這一模式，既有別于傳統(tǒng)住院醫(yī)師培訓的“單位人”模式，又有別于歐美的“社會人”模式。住院醫(yī)師與衛(wèi)生行業(yè)人事管理機構簽約獲得勞動人事身份，培訓期間與同類人員享有同等工資、福利及社會保障，培訓完成后可在各級各類醫(yī)療機構雙向選擇、自由擇業(yè)。這樣既保證了住院醫(yī)師的收入待遇與勞動保障，又充分調(diào)動其培訓積極性，同時為各級各類醫(yī)療機構培養(yǎng)出一大批同質(zhì)化醫(yī)學人才，從而建立起真正意義上的住培制度。

　　中國醫(yī)師協(xié)會會長張雁靈認為，在借鑒上海行業(yè)人成功做法和國外有益經(jīng)驗的情況下，可積極探索住院醫(yī)師以社會人身份參培的改革試點。

　　培訓基地能否同質(zhì)化？

　　將集中式評估變?yōu)槿瓴婚g斷評估，形成常態(tài)化評估態(tài)勢，持續(xù)傳導壓力，從整體上提高培訓基地的帶教能力

　　一位北大醫(yī)院住培學員為患有腿水腫的腎病患者檢查身體。學員檢查肝時，患者說腿水腫；檢查脾時，患者說腿水腫；當學員讓患者把腿蜷起來時，患者還說腿水腫?；颊哌B說3次，學員都沒有回應。出科考試結束，指導老師問學員，為何不回應患者的關注？學員說，腎病患者腿水腫是正?，F(xiàn)象，沒必要解釋。指導老師說，患者連續(xù)問腿水腫的問題，說明她有顧慮。醫(yī)生給患者看病，不僅要把疾病判斷清楚，還應關注患者的表現(xiàn)，解除其心中的困擾。

　　北大醫(yī)院推廣“勝任力導向的醫(yī)學教育”，對學員綜合能力進行充分評價，發(fā)揮考試的指揮棒作用，并在北京內(nèi)科住院醫(yī)師培訓結業(yè)考核中率先實施。2016年10月，北大醫(yī)院獲加拿大皇家內(nèi)科與外科醫(yī)師學院國際機構認證，意味著該院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理邁進到國際水平。

　　目前，全國共有599家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地。陳昕煜介紹，培訓基地是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的孵化器，對于保證住院醫(yī)師培訓質(zhì)量具有決定性作用。培訓基地應盡可能集中在少數(shù)高水平的三級甲等醫(yī)院，促進同質(zhì)性，減少異質(zhì)化。具有優(yōu)勢資源的非三甲醫(yī)院，可根據(jù)培訓專業(yè)的需要，采取區(qū)域內(nèi)協(xié)同協(xié)作方式，在高水平醫(yī)院的帶領下，參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，形成教學優(yōu)勢資源的互補。

　　今年6月，受國家衛(wèi)計委科教司委托，中國醫(yī)師協(xié)會組織專家對?？谑腥嗣襻t(yī)院耳鼻喉科專業(yè)基地教學情況開展了評估。該基地收治病人數(shù)和疾病種類達不到要求，手術例數(shù)和種類僅達到標準的50%，教學管理不規(guī)范，培訓質(zhì)量不高。根據(jù)專家組檢查意見，中國醫(yī)師協(xié)會決定：建議海南省衛(wèi)計委對該培訓基地予以通報批評，撤銷耳鼻喉科專業(yè)基地資格，并將現(xiàn)有在培學員妥善轉(zhuǎn)至其他耳鼻喉科專業(yè)基地。

　　陳昕煜介紹，我國建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地動態(tài)管理機制，兩年來共抽查評估了131個培訓基地、517個專業(yè)基地，對6個培訓基地、35個專業(yè)基地黃牌警告，對9個專業(yè)基地予以紅牌撤銷。2017年繼續(xù)委托中國醫(yī)師協(xié)會組織第三方評估，運用綜合評估、專業(yè)評估、飛行檢查等多種手段，開展47家基地（專業(yè)）評估。

　　張雁靈提出，在培訓基地評估模式上，學習借鑒國際通行做法，結合中國實際，采取綜合評估、專業(yè)評估與飛行檢查相結合，分別解決培訓管理、培訓質(zhì)量和學員待遇存在的問題。在評估方法上，要將集中式評估變?yōu)槿瓴婚g斷評估，形成常態(tài)化評估態(tài)勢，持續(xù)傳導壓力，從整體上提高培訓基地的帶教能力。

　　陳昕煜表示，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是臨床醫(yī)學生成長為合格臨床醫(yī)師的必由之路。要以緊缺專業(yè)為重點，逐步擴大培訓規(guī)模，增補和建設一批培訓基地，2020年力爭基本實現(xiàn)醫(yī)學本科畢業(yè)生接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的全覆蓋