2017年6月2~6日，美國臨床腫瘤學會（ASCO?）年會將于芝加哥如期召開。本報將陸續(xù)對會議的重要研究及會議現(xiàn)場進行報道，敬請讀者關(guān)注。

　　在今年的年會上，將會有7項中國學者（含香港特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)）的研究以口頭報告形式與大家見面，本報對研究者進行了采訪，對研究進行深入解讀，現(xiàn)與讀者分享。

　　鼻咽癌治療的誘導化療方案探索

　　《中國醫(yī)學論壇報》——鼻咽癌是東南亞地區(qū)的高發(fā)惡性腫瘤，我國的華南地區(qū)特別是廣東省位于鼻咽癌的核心高發(fā)區(qū)。對于鼻咽癌的臨床診治與研究，我國學者一直處于國際領(lǐng)先地位。

　　在即將于美國芝加哥召開的美國臨床腫瘤學會年會上，中山大學腫瘤防治中心鼻咽科的陳明遠教授，將會分享一項局部區(qū)域晚期鼻咽癌誘導化療聯(lián)合同時期放化療對比單純同時期放化療療效比較的研究。這項多中心、隨機對照、Ⅲ期臨床研究將以口頭報告的形式呈現(xiàn)在本次會議上。

　　本報記者日前采訪了陳明遠教授，在采訪中，陳教授詳細地介紹了研究的背景及重要意義。

　　研究背景

　　陳教授對于研究的背景進行了介紹。該課題早在2008年就開始立項，無疑受到當時的學術(shù)背景、社會背景和經(jīng)濟背景的影響。究其原因，有三個方面。

　　第一，誘導化療準備時間短、起效快，有利于患者盡快接受抗腫瘤治療。由于鼻咽癌早期癥狀不明顯，70%~80%的鼻咽癌患者在確診時已經(jīng)是局部區(qū)域晚期，通常伴有涕血、頭痛、頸淋巴結(jié)腫大等癥狀，患者對抗腫瘤治療的需要非常迫切。盡管放射治療是鼻咽癌的主要根治性手段，但放射治療需要一定的準備時間，例如口腔處理、放療計劃制定等，而且放射治療的抗腫瘤效應(yīng)是累積效應(yīng)，起作用比較緩慢。此外，當時存在患者多、放療設(shè)備不足，導致治療不及時的弊端。

　　在這種情況下，準備時間短、起效快的誘導化療，優(yōu)勢凸顯：①短時間內(nèi)減少腫瘤負荷。鼻咽癌的病理類型在我國以未分化型非角化性癌為主，對化療較敏感。腫瘤負荷的減少，能及時緩解對周圍組織、神經(jīng)壓迫，減輕癥狀。②放療前腫瘤的血供良好，有利于化療藥物作用于腫瘤部位。③有可能殺滅遠處組織器官的亞臨床轉(zhuǎn)移病灶。④放療前患者的營養(yǎng)狀況一般良好，對誘導化療具有更好的耐受性。⑤有文獻報道，化療有利于提高放療敏感性。⑥誘導化療起效快，迅速緩解患者的癥狀，縮小腫瘤，在心理上也給患者帶來極大的安慰和鼓舞。

　　事實上，課題組之前完成了一項“誘導化療聯(lián)合同時期化放療對比誘導化療聯(lián)合單純放療治療局部區(qū)域晚期鼻咽癌”的臨床試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同時期化放療并未帶給患者明顯的生存獲益。這也間接證明了誘導化療在局部區(qū)域晚期鼻咽癌治療中的作用。

　　第二，基于當時多項隨機對照臨床試驗及薈萃（Meta）分析的結(jié)果，以鉑類為基礎(chǔ)的同時期化放療是局部區(qū)域晚期鼻咽癌的常規(guī)治療方式。

　　但局部區(qū)域晚期鼻咽癌實際上包括了預(yù)后不同的一組患者，其中按遠處轉(zhuǎn)移率的高低可分為高轉(zhuǎn)移風險與低轉(zhuǎn)移風險組。對于高轉(zhuǎn)移風險組，單純的同時期化放療效果仍不滿意，對于這部分患者，強化治療勢在必行。因此，探討新的化療與放療結(jié)合的綜合治療方式是目前提高局部區(qū)域晚期鼻咽癌療效的關(guān)鍵。

　　上世紀90年代以來，國內(nèi)外對鼻咽癌放化療的聯(lián)合模式開展了多項隨機臨床試驗。雖然歐美臨床試驗顯示輔助化療有助于提高鼻咽癌的生存率，但更多來自亞洲的經(jīng)驗證明，輔助化療并不能使高發(fā)區(qū)鼻咽癌患者得到生存獲益。因此，聯(lián)合誘導化療成為提高高發(fā)區(qū)鼻咽癌人群療效的最佳候選方案之一。

　　研究基礎(chǔ)

　　在采訪中，陳教授還詳細地介紹了關(guān)于研究的資金來源。2007年，中山大學在全國率先自籌經(jīng)費，設(shè)立了中山大學臨床研究5010計劃，開創(chuàng)了高校自籌經(jīng)費支持臨床研究的先河。為了保證項目健康有序地發(fā)展，5010計劃成立了項目的評估委員會，負責指導、評估、督察研究項目的實施情況。委員會成員囊括了經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)學專家、統(tǒng)計專家以及科研管理干部，并由學校和醫(yī)院兩級管理部門對計劃實施日常監(jiān)管。5010計劃一定程度上解決了臨床醫(yī)生開展臨床研究經(jīng)費不足、實施過程不規(guī)范等問題，為本項目的成功開展提供了良好的支持和保障。

　　2008年開始，在中山大學5010計劃的資助下，在陳教授的導師，時任中山大學腫瘤防治中心鼻咽科主任的洪明晃教授的主持下，以及流行病學專家曹素梅教授、臨床專家郭翔教授、郭靈教授和全體科室成員的共同參與下，聯(lián)合廣州市腫瘤醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院和汕頭大學附屬腫瘤醫(yī)院等多家大型三甲醫(yī)院，針對T4或N2-3期等高轉(zhuǎn)移風險的局部區(qū)域晚期鼻咽癌患者開展兩程順鉑（DDP）+5-氟尿嘧啶（FU）方案誘導化療聯(lián)合DDP同時期化放療的多中心、隨機對照臨床試驗，以期進一步降低局部區(qū)域晚期鼻咽癌高轉(zhuǎn)移風險組患者的遠處轉(zhuǎn)移率，提高總生存率，從而進一步提高鼻咽癌患者的總體療效。

　　事實表明，研究結(jié)果達到了試驗預(yù)期。這項研究前后持續(xù)8年多時間，作為洪明晃教授的學生以及鼻咽科的副主任，陳明遠教授坦言，這段寶貴的經(jīng)驗讓他受益匪淺。

　　研究介紹及其意義

　　陳教授介紹，在T4或N2-3期的局部區(qū)域晚期鼻咽癌患者中開展兩程DDP+5-FU（PF）方案誘導化療聯(lián)合DDP同時期化放療的多中心、隨機對照臨床研究，共476例患者納入研究。研究顯示，相對于單純同時期化放療，PF誘導化療聯(lián)合同期放化療顯示出較高的無進展生存率（82%對74.1%，P=0.028）及無遠處轉(zhuǎn)移生存率（86.0%對82.0%，P=0.056）。從不良反應(yīng)上來看，PF誘導化療組的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為3-4度貧血，但目前這些都有藥物可以控制，并在醫(yī)保目錄內(nèi)。

　　總之，這項研究證明了在DDP同時期化放療的基礎(chǔ)上聯(lián)合PF方案誘導化療可以進一步提高高轉(zhuǎn)移風險的局部區(qū)域晚期鼻咽癌患者的療效，且治療的毒副反應(yīng)可耐受。研究初步肯定了誘導化療在局部區(qū)域晚期鼻咽癌患者中的作用，為局部區(qū)域晚期鼻咽癌的臨床綜合治療提供了新的證據(jù)，為臨床醫(yī)生制定最佳治療方案、提高鼻咽癌的整體治療效果提供了新的思路和理念。

　　入選美國臨床腫學會口頭報告

　　針對這項研究入選美國臨床腫瘤學會的原因所在，陳教授進行了介紹。

　　首先，研究聚焦當前鼻咽癌研究的熱點問題，也是臨床醫(yī)生最關(guān)心的問題，即誘導化療是否能夠提高鼻咽癌患者的療效。

　　其次，本研究在中山大學腫瘤防治中心鼻咽癌科的牽頭下，聯(lián)合處于鼻咽癌高發(fā)地區(qū)的廣州市腫瘤醫(yī)院放療科、廣東省人民醫(yī)院放療科、汕頭大學附屬腫瘤醫(yī)院，共同收集多中心病例476例，樣本量大；設(shè)計上，采用前瞻性隨機對照臨床試驗，減少了選擇偏倚。

　　最后，研究遵循國際CONSORT標準的22項要求，全面實事求是地報告了研究結(jié)果和不足。

　　這是國際上第一個在發(fā)表的論文中注明RDD號，并據(jù)此可在公共平臺接受數(shù)據(jù)核查的論文。陳教授介紹課題組接下來所有課題的數(shù)據(jù)，在正式發(fā)表前，都將主動在RDD系統(tǒng)備案。

　　研究后續(xù)進展

　　陳教授在采訪中介紹，研究仍在繼續(xù)。

　　首先，雖然研究中誘導化療+同時期化放療組顯示出較高的無轉(zhuǎn)移生存率，但是兩組生存差異未達統(tǒng)計學意義，這可能得益于腫瘤進展后越來越有效的挽救姑息治療，因此需要更長時間的隨訪來探究誘導化療最終能否提高局部區(qū)域晚期鼻咽癌患者的總生存率。

　　其次，伴隨分子靶向藥物在鼻咽癌治療中的運用，誘導化療與靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用是否能夠帶來更好的效果也是我們關(guān)心的問題。此外，本研究中誘導化療提高無轉(zhuǎn)移生存率率的幅度有限，僅為4%，顯然，有90%以上的患者屬于“陪打”（即：未從誘導化療中獲益），接受了過度治療。由此可見，尋找到鼻咽癌轉(zhuǎn)移的分子標志物，在患者出現(xiàn)臨床遠處轉(zhuǎn)移病灶之前篩選出高轉(zhuǎn)移潛能的患者，并給予充分、合理的、包括誘導化療在內(nèi)的個體化治療，是減少鼻咽癌患者遠處轉(zhuǎn)移、提高療效并減少“陪打”的關(guān)鍵因素之一。這就需要臨床實踐結(jié)合基礎(chǔ)研究，以期實現(xiàn)鼻咽癌的精準治療。

　　在采訪的最后，陳教授對該項研究的不足之處給出解釋，例如，研究開展期間正處于二維放療向調(diào)強放療的過渡時間，因此，研究入組的病例同時包括二維放療和調(diào)強放療的患者，產(chǎn)生了放療技術(shù)上的偏倚。雖然目前醫(yī)院已普及調(diào)強放療，并且逐漸出現(xiàn)了新的放療技術(shù)，比如TOMO以及將要開展的質(zhì)子治療，新的放療技術(shù)下，PF方案誘導化療的治療效果還有待進一步研究。