美國(guó)總統(tǒng)特朗普和眾議院議長(zhǎng)兼多數(shù)黨領(lǐng)袖共和黨人保羅？萊恩這一夜一定會(huì)睡得特別安穩(wěn)。在北京時(shí)間5月5日凌晨2點(diǎn)（美國(guó)東部時(shí)間5月4日下午2點(diǎn)）進(jìn)行的投票中，共和黨以微弱優(yōu)勢(shì)如愿通過眾議院第1628號(hào)立法草案（H.R.1628），即媒體口中的“特朗普醫(yī)保”法案。按照國(guó)會(huì)議事規(guī)則，該法案至少需要216票才能通過，最后的投票結(jié)果是217票贊成、213票反對(duì)、2票棄權(quán)。這樣的結(jié)果，絕對(duì)稱得上“驚險(xiǎn)”二字，以致媒體將投票結(jié)果形容為“如同刀鋒一般微小的優(yōu)勢(shì)”。無論如何，旨在推翻奧巴馬醫(yī)改的新醫(yī)保法案在立法流程中邁出實(shí)質(zhì)性的一步，是特朗普政府和共和黨的歷史性勝利。

　　投票前發(fā)生了什么

　　本次投票最引人注目的是議員們幾乎完全以黨派站隊(duì)投票，幾乎是奧巴馬醫(yī)改通過過程的重演，不過是反過來。本次投票中占據(jù)國(guó)會(huì)少數(shù)的193位民主黨議員無人投贊成票，除了20名共和黨議員以外，其余的共和黨人都對(duì)提案表示了支持。從3月25日至今，共和黨從無法確保足夠選票而被迫取消投票到取得立法勝利，不禁讓人疑惑在不到兩個(gè)月時(shí)間里是什么讓那些原先持反對(duì)或者保留意見的共和黨議員轉(zhuǎn)為支持。

　　特朗普和共和黨領(lǐng)袖們從3月份的挫折中得到了一個(gè)重要的教訓(xùn)：你無法使所有人滿意。原版的醫(yī)保改革草案獲得了共和黨內(nèi)政治光譜兩端的一致反對(duì)：以“自由黨團(tuán)”為代表的強(qiáng)硬派共和黨議員稱這個(gè)草案太過軟弱，幾乎是奧巴馬醫(yī)改的翻版；而溫和派共和黨人因?yàn)轭檻]選區(qū)的選民意志，不愿意做出大的讓步。因此，原版法案“左右騎墻”的態(tài)度反映了共和黨內(nèi)部難以統(tǒng)一意見的局面。本次共和黨高層的策略是將原版法案修正地使之與奧巴馬醫(yī)改徹底分道揚(yáng)鑣，從而一下子獲得了“自由黨團(tuán)”超過30位保守派共和黨人的支持。對(duì)于溫和派共和黨人，共和黨高層通過逐個(gè)會(huì)談的手段，以支持對(duì)方提出的某些議案作為籌碼，換取其對(duì)新版醫(yī)保法案的支持。例如，密歇根州議員FredUpton和密蘇里州議員BillyLong在獲得共和黨高層對(duì)立法草案的某些保證后轉(zhuǎn)為贊成立場(chǎng)。投票前共和黨內(nèi)部的談判和游說活動(dòng)，對(duì)草案最終通過起到了非常積極的作用。

　　另外，共和黨倉促地在缺乏國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室報(bào)告的情況下開始投票，也是戰(zhàn)略上的考慮。今年早些時(shí)候，預(yù)算辦公室對(duì)原版醫(yī)保改革草案進(jìn)行評(píng)估后認(rèn)為，改革會(huì)造成2400萬美國(guó)人失去保險(xiǎn)。經(jīng)過輿論的推波助瀾，造成了共和黨極大的被動(dòng)。改革的草案如今被修改得更加保守，可以預(yù)見一旦真正實(shí)施，將會(huì)有更多的美國(guó)人立即失去醫(yī)療保障。因此，趕在預(yù)算辦公室報(bào)告前進(jìn)行投票能夠減輕政治上的壓力。

　　最后，本次投票的時(shí)機(jī)選擇也非常重要。美國(guó)國(guó)會(huì)不久就要休會(huì)，議員們需要回到自己選區(qū)向選民匯報(bào)立法系統(tǒng)的工作。共和黨迫切需要一場(chǎng)實(shí)質(zhì)性的立法勝利來保持他們的支持率，但不是所有的共和黨議員都能夠在選民面前輕松過關(guān)，那些在搖擺州的議員肯定會(huì)遭到激烈的抨擊，甚至在兩年后的中期選舉中失去議員席位。投票后的統(tǒng)計(jì)顯示，那些以極大優(yōu)勢(shì)勝選的眾議院議員更多地投下了贊成票，而以微弱優(yōu)勢(shì)取得眾議員席位的共和黨議員在本次投票中更有可能站在民主黨的一邊。

　　新法案對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)三個(gè)影響

　　新法案草案如果通過，將會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。具體表現(xiàn)在減少醫(yī)療開支、增加保險(xiǎn)計(jì)劃靈活性和擴(kuò)大州政府自主性方面。

　　新版醫(yī)保法案最引人注目的是廢除了對(duì)于保險(xiǎn)公司拒絕承保的限制。在奧巴馬醫(yī)改通過之前，美國(guó)投保人往往會(huì)被保險(xiǎn)公司要求進(jìn)行健康情況評(píng)估，如果存在可能造成醫(yī)療開支增加的情況，比如患有心臟病、肝硬化等慢性疾病，保險(xiǎn)公司可以要求增加投保費(fèi)用來抵消承包方的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，甚至拒絕對(duì)方購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。奧巴馬醫(yī)改以法律的形式規(guī)定保險(xiǎn)公司不能拒絕任何要求投保的個(gè)人，保險(xiǎn)計(jì)劃定價(jià)應(yīng)該與人群的患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，而與個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)脫鉤。這個(gè)舉措盡管使一大批健康情況不佳的人首次獲得可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)，被認(rèn)為是引起保險(xiǎn)費(fèi)用暴漲的元兇。原因很簡(jiǎn)單，保險(xiǎn)公司不會(huì)做虧本的買賣，相對(duì)健康的年輕人和中產(chǎn)階級(jí)被迫為此買單，這也是特朗普能夠在選舉中成功上臺(tái)的群眾基礎(chǔ)。

　　新醫(yī)保法案將能夠削減超過至少8000億美元的醫(yī)療開支，并將其以返稅的形式讓納稅人得到實(shí)惠。但另一方面，那些依賴美國(guó)政府聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的貧困人群、老年人和低收入者，會(huì)成為本次立法過程的失意者。

　　其次，新的法案取消了奧巴馬醫(yī)改對(duì)于保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋程度的限制。奧巴馬醫(yī)保法案將保險(xiǎn)按照?qǐng)?bào)銷范圍和幅度劃分為“青銅”“銀”“白金”等不同等級(jí)。保險(xiǎn)集團(tuán)要獲得在網(wǎng)上保險(xiǎn)商城出售醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的資格，必須符合政府預(yù)設(shè)的各種要求。這個(gè)做法在保證某些患者能夠獲得必要醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也使保險(xiǎn)計(jì)劃缺乏靈活性，直接造成巨型保險(xiǎn)集團(tuán)放棄個(gè)人市場(chǎng)。

　　新醫(yī)保法案對(duì)于保險(xiǎn)公司是巨大的利好。政策上的松綁將會(huì)增加保險(xiǎn)計(jì)劃的靈活性，健康人將能夠以較低價(jià)格更為靈活地選擇醫(yī)療保障類型，各種創(chuàng)新型的保險(xiǎn)產(chǎn)品會(huì)滿足人們個(gè)性化的健康需要。保險(xiǎn)公司間的競(jìng)爭(zhēng)也會(huì)使整個(gè)行業(yè)的利潤(rùn)維持在相對(duì)合理的水平，政府對(duì)保險(xiǎn)公司的減稅也會(huì)在一定程度上降低投保人的醫(yī)療保險(xiǎn)開支。

　　最后，州政府可能會(huì)獲得更大的自由裁量權(quán)。共和黨推崇的“小政府”理念，實(shí)際往往演變成為以嚴(yán)格控制預(yù)算的方式遏制政府公共開支部分的無需擴(kuò)張。因?yàn)榇蠓葴p稅造成的財(cái)政漏洞迫切需要輔以以節(jié)流的手段，確保政府預(yù)算平衡。州政府很可能采取更加激進(jìn)的改革措施來剔除醫(yī)療福利從而與州一級(jí)更為嚴(yán)苛的預(yù)算法保持一致。那些依賴聯(lián)邦撥款運(yùn)作的醫(yī)院和診所會(huì)面臨巨大的風(fēng)險(xiǎn)，而盈利困難的精神衛(wèi)生中心、急診室等醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室，可能面臨關(guān)門的窘境。

　　各方反應(yīng)不一

　　投票結(jié)果一出，立即遭到了各方的激烈反應(yīng)。代表美國(guó)醫(yī)生的全美醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)表了措辭強(qiáng)硬的聲明，譴責(zé)新版醫(yī)保法案。協(xié)會(huì)表示了對(duì)數(shù)百萬可能失去醫(yī)療保障病人的關(guān)切，并且敦促兩黨議員與醫(yī)生、病人和醫(yī)院一道保證醫(yī)療服務(wù)的可及性，特別是保障弱勢(shì)群體的利益。

　　一些醫(yī)學(xué)專業(yè)協(xié)會(huì)也發(fā)出了內(nèi)容相似的聲明。美國(guó)血液學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)出聲明譴責(zé)一切對(duì)患病人群進(jìn)行區(qū)分的歧視性政策。學(xué)會(huì)特別強(qiáng)調(diào)了患有罕見疾病的人群，比如鐮刀樣血紅蛋白病和血友病的弱勢(shì)邊緣群體會(huì)因此失去賴以為生的醫(yī)療保障，是“完全不能接受的”。

　　眾多獲益集團(tuán)保持了意味深長(zhǎng)的沉默，保險(xiǎn)集團(tuán)、制藥公司和代表中產(chǎn)階級(jí)利益的行業(yè)不會(huì)在這時(shí)火上澆油發(fā)布聲明，但可以立即在資本市場(chǎng)上看到這些行業(yè)的優(yōu)良表現(xiàn)。

　　結(jié)語>>>

　　從美國(guó)醫(yī)改法案一波三折中可以看到立法的艱巨性和復(fù)雜性，新的醫(yī)改法案還需要在參議院接受更嚴(yán)峻的考驗(yàn)。眾多共和黨參議員已經(jīng)明確表示他們對(duì)共和黨的法律草案并不滿意，將傾向于由參議院起草一套全新的醫(yī)改法案付諸投票。

　　其實(shí)，民主黨和共和黨都承認(rèn)醫(yī)療系統(tǒng)需要改革，如果一味維持現(xiàn)狀，理想化的奧巴馬醫(yī)改終將在不遠(yuǎn)的未來不堪重負(fù)而倒掉，還會(huì)拉上各級(jí)政府，造成全國(guó)性的財(cái)政危機(jī)。至于解決方案是走西歐北歐式的“劫富濟(jì)貧社會(huì)主義醫(yī)療”道路，還是回到奧巴馬醫(yī)改之前的“各人自掃門前雪個(gè)人主義”的老路，雙方都有巨量的支持者，分歧將會(huì)長(zhǎng)期存在，各種博弈遠(yuǎn)未結(jié)束。醫(yī)療改革實(shí)際上是兩種價(jià)值觀的斗爭(zhēng)，是針鋒相對(duì)的愿景之爭(zhēng)，只不過是以黨派斗爭(zhēng)的形式表現(xiàn)出來。這場(chǎng)黨派爭(zhēng)斗沒有永久的勝利者和失意者，共和黨僅僅是一時(shí)占據(jù)上風(fēng)，推翻奧馬把醫(yī)保的努力遠(yuǎn)未成功，草案本身還有很大變數(shù)。

　　無論如何，這次立法上的勝利大大緩解了特朗普總統(tǒng)的壓力。總統(tǒng)在執(zhí)政一百天內(nèi)缺乏建樹，支持率已經(jīng)下降到很低的水平。這次廢除奧巴馬醫(yī)改的嘗試取得成功，特朗普毫不掩飾興奮的心情，他立即在白宮玫瑰園召集議員們發(fā)言，提前慶祝勝利，稱“奧巴馬醫(yī)改在本質(zhì)上已經(jīng)不復(fù)存在”。