國(guó)家明確要求到2020年，分級(jí)診療服務(wù)能力全面提升，保障機(jī)制逐步健全，布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層級(jí)優(yōu)化、職責(zé)明晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系基本構(gòu)建，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式逐步形成，基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度。

　　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授鮑勇認(rèn)為，當(dāng)前分級(jí)診療制度的優(yōu)勢(shì)和問題同時(shí)存在，也面臨著機(jī)遇和挑戰(zhàn)。優(yōu)勢(shì)是國(guó)家有明確的政策和路徑，同時(shí)也有明確的考核體系和指標(biāo)，各地有比較好的政策和策略；問題是分級(jí)診療制度頂層設(shè)計(jì)還有待于進(jìn)一步完善，在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”方面還缺乏有力的推動(dòng)和落實(shí)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在“守門人”的能力方面還有待進(jìn)一步提高；機(jī)遇是“健康中國(guó)2030”的國(guó)策提出，“健康融入所有政策”即將實(shí)現(xiàn)；挑戰(zhàn)是老齡化、慢性病、環(huán)境污染、健康素養(yǎng)的持續(xù)低下等都在促進(jìn)其變革和創(chuàng)新。

　　為此，鮑勇提出了國(guó)家分級(jí)診療制度的“54321”改革建議。

　　鮑勇指出，“5”就是5定，包括定首診機(jī)構(gòu)，定醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)形式，定醫(yī)療流程、質(zhì)量和費(fèi)用，定公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，定服務(wù)人群。

　　具體來看，一是定首診機(jī)構(gòu)，要注意的是首診機(jī)構(gòu)應(yīng)該不分形式和體制，實(shí)施準(zhǔn)入制度；不管機(jī)構(gòu)是醫(yī)院或是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，不管是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)過考核和準(zhǔn)入達(dá)到要求就可以承擔(dān)該重任。

　　二是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的確定要考慮付費(fèi)形式，即是按照項(xiàng)目付費(fèi)還是按照病種付費(fèi)，同時(shí)要考慮付費(fèi)比例，就是在不同的醫(yī)院(社區(qū))就診要有不同的報(bào)銷比例。

　　三是醫(yī)療流程、質(zhì)量和費(fèi)用要界定，不管在醫(yī)院還是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，都應(yīng)該按照臨床指南實(shí)施臨床路徑診斷和治療，同時(shí)保證質(zhì)量，盡可能按照“DRGs”付費(fèi)。

　　四是公共衛(wèi)生要界定服務(wù)項(xiàng)目，在界定服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，對(duì)每一個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行流程化管理，同時(shí)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)服務(wù)。

　　五是服務(wù)人群的界定，確定的服務(wù)人群可以按照兩個(gè)方面進(jìn)行試點(diǎn)，一是按照行政區(qū)劃，即利用行政人口的劃分開展服務(wù)，例如在城市以街道辦事處的區(qū)劃開展工作；二是可以按照服務(wù)的可及性開展服務(wù)，例如可以利用15分鐘服務(wù)圈進(jìn)行區(qū)劃開展工作，該服務(wù)的支付方式可以“按照人頭服務(wù)支付費(fèi)用”。

　　鮑勇說，“4”就是四方付費(fèi)，包括政府要提供公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)付費(fèi)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)、個(gè)人方付費(fèi)。

　　在四方付費(fèi)方面，一是政府要提供公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的數(shù)量要先論證公共衛(wèi)生的項(xiàng)目，在此基礎(chǔ)上要進(jìn)行公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的流程化研究，然后制定費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)政府支付基本醫(yī)療費(fèi)用。

　　二是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)付費(fèi)，這是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不僅要測(cè)算數(shù)量，更重要的是確定保險(xiǎn)付費(fèi)的起付線、共付線和封頂線。

　　三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)，即醫(yī)院(社區(qū))進(jìn)行付費(fèi)是增加機(jī)構(gòu)費(fèi)用意識(shí)，當(dāng)一旦采取政府購(gòu)買服務(wù)的方式，同時(shí)又有總額撥付的形式，經(jīng)費(fèi)的控制是非常重要的，實(shí)施首診醫(yī)院(社區(qū))進(jìn)行在一定的情況下付費(fèi)有助于經(jīng)費(fèi)的控制。

　　四是個(gè)人方付費(fèi)，主要目的是增加個(gè)人費(fèi)用意識(shí)，要告訴人們，政府在醫(yī)療方面不能全部免費(fèi)，自己要支付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。

　　鮑勇表示，“3”就是三方監(jiān)督，包括政府監(jiān)督、居民監(jiān)督和社會(huì)(第三方)重點(diǎn)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)服務(wù)的反應(yīng)性和信任度。

　　在三方監(jiān)督方面，一是政府監(jiān)督，重點(diǎn)在機(jī)構(gòu)的介入監(jiān)督，機(jī)構(gòu)的運(yùn)行監(jiān)督和機(jī)構(gòu)的產(chǎn)出監(jiān)督，比如在反應(yīng)性方面，政府要監(jiān)督機(jī)構(gòu)的第一時(shí)間救助病人的能力。二是居民監(jiān)督，關(guān)鍵是在滿意度和信任度方面，社區(qū)居民在獲得服務(wù)后的感受是該機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。三是社會(huì)(第三方)重點(diǎn)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)服務(wù)的反應(yīng)性和信任度，特別在“以人為本”的流程化服務(wù)方面是否合理和和諧。

　　“2”是雙向轉(zhuǎn)診，首診機(jī)構(gòu)和綜合性醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診重點(diǎn)要考慮政策、制度和形式三個(gè)方面。

　　鮑勇指出，“1”是“一個(gè)目的”，就是實(shí)施健康管理。

　　健康管理是基于管理理論和新健康理念對(duì)社區(qū)(生活和功能社區(qū))健康人群、疾病人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、預(yù)測(cè)、預(yù)防、維護(hù)和發(fā)展個(gè)人和家庭技能的全過程。

　　他認(rèn)為，實(shí)施社區(qū)健康管理是變被動(dòng)的疾病治療為主動(dòng)的健康管理質(zhì)的飛躍。社區(qū)健康管理將健康管理的基地扎根社區(qū)，具有提高社會(huì)公平性、發(fā)揚(yáng)社區(qū)能動(dòng)性、最大力度解決民生問題的全方位優(yōu)勢(shì)。