目前，我國(guó)全民醫(yī)保制度已初步建立，醫(yī)?；鹬Ц墩紦?jù)了大部分市場(chǎng)份額。在放開(kāi)價(jià)格的背景下，醫(yī)保作為主要支付方，將對(duì)價(jià)格發(fā)揮引導(dǎo)性作用。千呼萬(wàn)喚始出來(lái)，醫(yī)?；饘⒆越衲昶鹫桨l(fā)揮控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的作用。

　　2月20日，國(guó)家財(cái)政部、人社部、衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合發(fā)布醫(yī)改重磅文件《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見(jiàn)》（財(cái)社[2016]242號(hào)），該《意見(jiàn)》自2017年1月1日起施行。

　　1、加強(qiáng)收支預(yù)算管理，提高服務(wù)質(zhì)量

　　《意見(jiàn)》開(kāi)宗明義地提出加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算的管理。各統(tǒng)籌地區(qū)要進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍、結(jié)合推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)、地方各級(jí)部門(mén)每年6月底前完成上年度精算報(bào)告等等要求進(jìn)一步顯現(xiàn)了醫(yī)保部門(mén)工作重心從審核報(bào)銷(xiāo)向費(fèi)用控制、加強(qiáng)收支預(yù)算管理、提高服務(wù)質(zhì)量轉(zhuǎn)移。

　　2、全程實(shí)時(shí)監(jiān)控，嚴(yán)控違規(guī)行為

　　《意見(jiàn)》要求完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程實(shí)時(shí)監(jiān)管。重點(diǎn)對(duì)藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設(shè)備檢查等醫(yī)療行為進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，并處罰相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生。

　　通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)的監(jiān)控，將增加各地醫(yī)生違規(guī)開(kāi)單、使用耗材等不良行為的曝光率，為杜絕大處方、大檢查，及減少昂貴耗材的使用的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)添磚加瓦。與去年底人社部要求全國(guó)上線(xiàn)的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)功能如出一轍。

　　3、全面改革支付方式，建立激勵(lì)約束機(jī)制

　　《意見(jiàn)》表明，全面實(shí)施以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，門(mén)診按人頭付費(fèi)，住院推行按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。

　　除了以上“老生常談”的要求，還佐以“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制。實(shí)行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式的地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，對(duì)于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)。

　　按病種付費(fèi)機(jī)制倒逼以往過(guò)度診療、過(guò)度開(kāi)藥的扭曲行為回歸正常；結(jié)余歸醫(yī)院的做法又督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動(dòng)控制費(fèi)用和成本，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)的主觀能動(dòng)性不斷加強(qiáng)。雙管齊下，醫(yī)保控費(fèi)力度強(qiáng)上加強(qiáng)。加上日前發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2017〕10號(hào)），短短數(shù)十天，國(guó)家出臺(tái)兩份醫(yī)改重磅文件，“劍指”醫(yī)療機(jī)構(gòu)種種違規(guī)行為，想必今年內(nèi)醫(yī)生收受回扣、違規(guī)開(kāi)單的現(xiàn)象將大幅減少。

　　順便一提，類(lèi)似這種思路在“難產(chǎn)”已久的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)流傳的意見(jiàn)稿中也透露一二：醫(yī)院藥品采購(gòu)價(jià)高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由醫(yī)院全額承擔(dān)，低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的部分將獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院......預(yù)計(jì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)正式稿最遲于3月出臺(tái)，新版醫(yī)保藥品目錄有望同時(shí)發(fā)布。

　　4、建立績(jī)效考核機(jī)制

　　預(yù)算編制、費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量等將納入考核范圍，各地加強(qiáng)收支預(yù)算管理、推進(jìn)支付方式改革、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)等情況均需進(jìn)行考核，對(duì)工作推進(jìn)快、成效好的省份予以通報(bào)表?yè)P(yáng)，對(duì)工作進(jìn)度滯后的省份予以通報(bào)批評(píng)?？己酥笜?biāo)已一并發(fā)布，以此加速推進(jìn)醫(yī)?？刭M(fèi)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

　　醫(yī)保正式出手，發(fā)揮控費(fèi)作用，醫(yī)生違規(guī)檢查、多用耗材將被清算。不過(guò)此番舉措，既有懲罰，也有激勵(lì)。這份文件的發(fā)布正驗(yàn)證了我們之前的猜想，新的一年里，從政策到實(shí)踐，醫(yī)保的地位將逐漸凸顯。