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專家觀點:急性腦炎診斷治療之我見

2017-01-26 來源:醫(yī)脈通急診重癥科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:對于懷疑為腦炎的病人,首先是解決任何突發(fā)的神經系統(tǒng)或全身性的問題。因此,需要緊急評估患者的氣道、呼吸以及循環(huán)系統(tǒng),同時評估患者是否具有腦水腫和癲癇持續(xù)狀態(tài)。

  急性腦炎是腦實質感染的結果,由感染或自身免疫引起,在世界范圍內發(fā)病率及死亡率均較高。典型患者表現(xiàn)為發(fā)熱及腦病,并且可能出現(xiàn)性格改變、癲癇發(fā)作或局灶性神經功能缺失。診斷需要綜合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、神經影像學及電生理學的檢查結果。治療包括支持治療,如果病因明確的話,還包括根本病因的治療。

  臨床處理第一步

  對于懷疑為腦炎的病人,首先是解決任何突發(fā)的神經系統(tǒng)或全身性的問題。因此,需要緊急評估患者的氣道、呼吸以及循環(huán)系統(tǒng),同時評估患者是否具有腦水腫和癲癇持續(xù)狀態(tài)。懷疑存在顱內壓(intracranialpressure,ICP)增高及占位效應者,應當及時進行神經影像學檢查,并且如果確認的話,采取措施降低顱內壓。癲癇持續(xù)狀態(tài)需要靜脈注射藥物控制,如勞拉西泮和/或磷苯妥英。如果存在持續(xù)發(fā)作的癲癇或臨床無法評估的正在發(fā)作的癲癇,連續(xù)監(jiān)測腦電圖(electroencephalography,EEG)有助于癲癇治療的優(yōu)化。

  病情穩(wěn)定后進行診斷

  一旦患者病情穩(wěn)定,便可對其進行具體診斷。輔助檢查應當直接針對腦炎的診斷——強調對于特定可治療病因的早期確定——并且對于類似腦炎的病癥進行排除。所有懷疑腦炎的患者應當進行導致腦病其他病因的常規(guī)檢查。另外,血培養(yǎng)、腦部MRI,包括DWI序列及增強掃描,以及EEG均應該完成。

  除非存在禁忌癥,否則應當在開放壓力下進行腰椎穿刺檢查,同時采集腦脊液,進行細胞計數、分類、葡萄糖、蛋白質、革蘭氏染色及培養(yǎng)、單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒和腸道病毒、隱球菌抗原的聚合酶鏈式反應(polymerasechainreaction,PCR),和/或墨汁染色、VDRL、寡克隆帶和IgG。存在中樞神經系統(tǒng)以外的臨床癥狀,應當進行相應試驗(如,支氣管鏡、咽拭子、糞便培養(yǎng))。

  此外,患者年齡(嬰兒或兒童)、特異癥狀或體征、宿主因素、地理或季節(jié)因素或臨床特別的發(fā)現(xiàn)可能提示需要進行更多傳染性病原體和/或自體免疫疾病的相關檢查。

  腦炎的治療

  如果最初的臨床表現(xiàn)和此后評估支持腦炎的診斷,應當迅速靜脈給予阿昔洛韋治療,該藥物已被證明可以降低單純皰疹病毒腦炎(herpessimplexencephalitis,HSE)的死亡率。臨床強烈支持HSE的診斷,但是腦脊液PCR檢查不支持者,應當繼續(xù)給予阿昔洛韋,并且重復進行腦脊液PCR檢查,雖然假陰性的幾率很小,但是的確存在。如果確定了其他的病原體,那么應當給予適當的抗微生物治療。

  對于自身免疫性腦炎患者,一線治療主要包括皮質類固醇類藥物、靜脈注射免疫球蛋白或血漿置換,可以單獨進行也可以聯(lián)合進行。如果存在神經炎癥,二線治療包括環(huán)磷酰胺或利妥昔單抗。

  盡管進行了廣泛的病原學檢查,但當患者腦炎病因仍然不明時(此種病例可占50%),可以考慮經驗性免疫抑制劑治療。但是任何臨床及影像學檢查顯示病情惡化時,應當及時進行腦活檢。

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