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醫(yī)生,千萬不要“改病歷”!

2016-12-05 來源:醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:曾經(jīng)問美國醫(yī)生有沒有修改病歷的問題?他們很驚訝的看著我,讓我再重復(fù)一遍問題,然后問我“why?”修改病歷在他們看來不可思議!

  今天,網(wǎng)友@醫(yī)療律師劉曄發(fā)了一則微博:在一起醫(yī)療糾紛中,由于部分病歷涉嫌偽造且不能合理解釋,法院判決醫(yī)院賠償100%,而此前醫(yī)院被某司鑒中心鑒定承擔(dān)40%的責(zé)任。

  劉曄律師以此在微博上強調(diào)“醫(yī)生一定不要偽造你的病歷。”

  而在這條微博下,我們也發(fā)現(xiàn)有網(wǎng)友留言“偽造篡改病歷就應(yīng)該承擔(dān)全部責(zé)任”。

  這幾年聽到和遇到因為修改病歷記錄招惹官司的很多!

  寫病歷有錯別字改過來很正常,我說的改病歷不是改錯別字,是改病歷中的重要信息!

  改重要信息如果是一邊寫一邊改也沒有關(guān)系,悲催的是事后改!更悲催的是發(fā)生醫(yī)療糾紛后改病歷!

  病歷中的“重要信息”包括:疾病診斷、癥狀發(fā)生時間、醫(yī)囑下達(dá)時間、醫(yī)囑執(zhí)行時間、死亡時間等等。

  每一個醫(yī)療官司都不是一邊治療一邊打官司,都是過后幾個月,甚至幾年才打官司,所有的證據(jù)就是病歷,誰說的都不算,以病歷記錄為準(zhǔn)!

  我遇到的實例:

  某患者術(shù)后死亡,家屬對發(fā)生病情變化后醫(yī)生處理不及時和診斷有異議告到法院,當(dāng)然是患者死亡后半年這份病歷才到我們評審專家手里。既然對處理不及時有異議我們就找時間點吧,看看到底什么時間出現(xiàn)癥狀,什么時間開始處理的,結(jié)果發(fā)現(xiàn)病歷記錄時間點混亂:

  手術(shù)科室醫(yī)生記錄:14點記錄患者術(shù)后安返ICU;

  ICU醫(yī)生記錄:14:30記錄患者在麻醉復(fù)蘇室;

  然后修改病歷,食管癌術(shù)中冰凍病理切緣未見癌,術(shù)后大病理食管癌上切緣見癌,然后又把冰凍病理報告改了......

  首先,時間點混亂讓我們怎么相信你管理患者認(rèn)真負(fù)責(zé)?

  其次,冰凍病理與術(shù)后大病理有差異國際認(rèn)可!食管癌手術(shù)上切緣陽性(R1切除)國際認(rèn)可!為啥要改哪?想不明白!

  盡管這些不是導(dǎo)致患者死亡的直接原因,但還是給出了醫(yī)院有責(zé)的結(jié)論!我相信共同評審的其他專家一定有同感。

  曾經(jīng)問美國醫(yī)生有沒有修改病歷的問題?他們很驚訝的看著我,讓我再重復(fù)一遍問題,然后問我“why?”修改病歷在他們看來不可思議!

  友情提示:

  1、當(dāng)你落筆寫病歷的時候一定想到病歷是法律文件,真實、及時、客觀是病歷書寫的命根!

  2、醫(yī)學(xué)有很多不確定因素,病情發(fā)展過程導(dǎo)致診斷一時不清或者誤診都很正常,如實記錄,即使最初的診斷錯了也沒關(guān)系,后面補充正確的診斷依據(jù)!一份好的病歷讓同行能夠看出疾病的發(fā)生發(fā)展過程和你治療的合理性和步驟是最完美的。

  3、堅決抵制病歷造假!杜絕重要信息事后修改!現(xiàn)在都是電子病歷,你在電腦上的任何動作都會留下痕跡,有據(jù)可查!

  本著對患者負(fù)責(zé)、對自己負(fù)責(zé),改掉你改病歷的壞習(xí)慣!

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