醫(yī)改是一門綜合性和實踐性很強、涉及多個系統(tǒng)和領(lǐng)域、事關(guān)億萬人民群眾福祉的社會實踐科學(xué)。哲學(xué)是理論化、系統(tǒng)化的世界觀，是對自然知識、社會知識、思維知識的概括和總結(jié)，是世界觀和方法論的統(tǒng)一。如果對醫(yī)改沒有一個整體性、系統(tǒng)性的哲學(xué)思考和認(rèn)識，就很難對其有一個全面、正確的認(rèn)識和判斷，也就很難有意識地找到一條正確清晰的改革路徑和準(zhǔn)確的發(fā)力點。

　　以公認(rèn)的價值觀作為“一個尺度”（馬克思主義哲學(xué)），從哲學(xué)的“兩個維度”（馬克思主義哲學(xué)的世界觀和方法論），透視中國醫(yī)改的“三個階段”，找到我們現(xiàn)在的位置、前進的方向和采取的策略。

　　第一階段

　　建國初期的30年（1949-1979）

　　第一階段的世界觀

　　確立了“一切為了人民健康”的基本觀點和工作方向。根據(jù)這一基本觀點，制定了系統(tǒng)的衛(wèi)生工作方針政策；衛(wèi)生事業(yè)的社會性質(zhì)確立為公益福利性質(zhì)；政府承擔(dān)起了保障人民健康的社會責(zé)任；把“救死扶傷，治病救人”確立為衛(wèi)生行業(yè)的宗旨，提出了把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去的正確主張。

　　第一階段的方法論

　　緊緊圍繞“一切為了人民健康”的世界觀，確立衛(wèi)生工作的方向。建國初期，國家面臨著內(nèi)部基礎(chǔ)薄弱、百廢待興和外部封鎖的復(fù)雜社會背景，肩負(fù)著鞏固政權(quán)，發(fā)展經(jīng)濟的歷史責(zé)任。從我們黨的宗旨出發(fā)，我們國家把衛(wèi)生事業(yè)的社會性質(zhì)確立為福利性質(zhì)，政府義無反顧的承擔(dān)起了保障人民健康的社會責(zé)任。把“救死扶傷，治病救人”作為衛(wèi)生工作的根本宗旨和社會職能；本著實事求是的態(tài)度，制訂了系統(tǒng)的衛(wèi)生工作方針政策，總體上采取了低水平、廣覆蓋、“赤腳醫(yī)生”、愛國衛(wèi)生運動、重點干預(yù)等一系列符合國情實際的、“接地氣”的衛(wèi)生工作策略。

　　第一階段成果顯著

　　這一階段，我國衛(wèi)生事業(yè)從無到有，蓬勃發(fā)展，取得了舉世矚目的成就。在當(dāng)時積貧積弱、百廢待興和國際反華勢力重重打壓排擠下，國內(nèi)政治堅如磐石，社會安定團結(jié)，人民安居樂業(yè)。“一切為了人民健康”的衛(wèi)生工作方針和逐步健全的健康保障體系，是“全心全意為人民服務(wù)”宗旨在衛(wèi)生工作中的具體體現(xiàn)，這對增強黨的凝聚力，維護國家政治穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。

　　國務(wù)院研究機構(gòu)提供的資料顯示，當(dāng)時衛(wèi)生工作取得巨大成功。一是逐步形成包括醫(yī)療、預(yù)防，保健、康復(fù)、教學(xué)、科研等在內(nèi)的比較完整、布局合理的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。二是在城鎮(zhèn)地區(qū)，公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度基本上覆蓋了所有的勞動者；在農(nóng)村地區(qū)，合作醫(yī)療制度逐步普及，覆蓋了90%左右農(nóng)村人口。三是國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標(biāo)達到中等收入國家水平。

　　中國用占GDP3%左右的衛(wèi)生投入，基本滿足了所有社會成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，被一些國際機構(gòu)評價為發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的“典范”。但這一階段后期，受到計劃經(jīng)濟的嚴(yán)重束縛，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展陷入困境。主要原因：一是國家經(jīng)濟基礎(chǔ)薄弱，醫(yī)療資源匱乏；二是“大鍋飯”“平均主義”挫傷了醫(yī)務(wù)人員積極性，醫(yī)療機構(gòu)活力不足；三是管理體制落后，醫(yī)療資源浪費嚴(yán)重，國家負(fù)擔(dān)較重等等。這些問題積重難返，形成了第二階段醫(yī)改的社會背景。

　　綜上所述，建國之初，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了許多成功經(jīng)驗，概括講就是：世界觀（方向）是正確的，方法論（方法）是得當(dāng)?shù)摹：笃诔霈F(xiàn)的問題，主要是方法論的問題，或者說是“改革中”、“發(fā)展中”的問題，而不是方向性的問題。

　　第二階段

　　改革開放后的三十年（1979-2009）

　　第二階段的世界觀

　　改革開放后，人們在思想觀念上掙脫了單純計劃經(jīng)濟的束縛，走上了市場經(jīng)濟的道路。不再提醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的“公益性”，把所有的問題交給市場；不再提健康保障的政府主導(dǎo)、國家責(zé)任，“救死扶傷的人道主義”讓位于“等價交換”的市場法則。醫(yī)務(wù)界充斥著“斷奶絕糧、自尋出路”的聲音，直至提出“國退民進”、政府“給政策不給錢”的主張，公立醫(yī)院走上了“自己養(yǎng)家糊口”的路子。

　　第二階段的方法論

　　世界觀如果失去了正確方向，方法論也就出現(xiàn)問題。第二階段所有的“方法”都圍繞“市場”展開，市場只青睞有支付能力的消費者。當(dāng)時，對醫(yī)療市場機制理論上缺乏研究，實踐上缺乏探索，效果上缺乏評價監(jiān)督機制。醫(yī)院盲目擴張，出現(xiàn)萬張床位的超大型醫(yī)院；為了醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員的福利待遇，院長張口閉口談?wù)摰亩际墙?jīng)濟收入，成為名副其實的“老板”；醫(yī)務(wù)人員通過開大處方、大檢查、大治療等“制造”病人，成為了名副其實的“商人”。

　　第二階段的結(jié)果

　　第一階段建立的覆蓋全民醫(yī)療保障體系逐漸“解體”，尤其是合作醫(yī)療制度，一夜之間化為烏有。有些地方把公立醫(yī)院全部賣掉，以致于現(xiàn)在投入巨資重新建設(shè)新的公立醫(yī)院。公立醫(yī)院之間出現(xiàn)了“大魚吃小魚”現(xiàn)象，大型醫(yī)院“虹吸”基層患者和技術(shù)好的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療資源不斷向大城市大醫(yī)院集中，基層醫(yī)療資源嚴(yán)重匱乏，服務(wù)能力十分弱化。

　　“建設(shè)靠國家、吃飯靠自己”、“給政策不給錢”的政策，造成本來是一個整體的醫(yī)療機構(gòu)，自負(fù)盈虧、各自為政，醫(yī)療管理圍繞經(jīng)濟利益展開，醫(yī)療機構(gòu)之間的合作、幫扶大多以經(jīng)濟利益為主導(dǎo)。醫(yī)患關(guān)系變成不對稱的交易和買賣關(guān)系，過度檢查、過度治療現(xiàn)象普遍。

　　“以藥補醫(yī)”與“藥價虛高”互相搭臺唱戲、遙相互應(yīng)，看病難、看病貴連續(xù)多年成為全國“兩會”關(guān)注熱點，廣受社會詬病。據(jù)2005年7月國務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布的課題研究報告認(rèn)為“中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。”

　　綜上所述，第二階段，醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)患雙方之間的信任底線、道德底線均遭遇了前所未有的挑戰(zhàn)和危機。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究和實踐必須堅守普世的價值坐標(biāo)體系。當(dāng)普世的坐標(biāo)體系游離之后，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心價值觀也不應(yīng)脫離和改變，醫(yī)學(xué)要守住靈魂中的精神“堡壘”。目前，在客觀上，不是“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”脫離了“社會實踐”，而是“社會實踐”脫離了“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”。衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中出現(xiàn)的，比如醫(yī)患關(guān)系、職業(yè)道德、行業(yè)風(fēng)氣等問題，主要源于醫(yī)療體制中“世界觀”和“方法論”的迷失。這一階段改革，世界觀（方向）出現(xiàn)了偏差，方法論（方法）出現(xiàn)了問題。

　　第三階段

　　新一輪醫(yī)改以來（2009—）

　　第三階段的世界觀

　　2009年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號），拉開了醫(yī)改第三階段的大幕。新一輪醫(yī)改回歸了“救死扶傷，一切為了人民健康”的服務(wù)宗旨，回歸了衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，回歸了“國家責(zé)任、政府主導(dǎo)”的運行機制。習(xí)近平總書記明確提出政府對公立醫(yī)院要履行“領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任”。在全國衛(wèi)生與健康大會上，進一步強調(diào)要堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，要以公平可及和群眾受益為目標(biāo)把醫(yī)改向縱深推進，再一次為醫(yī)改指明了前進方向。

　　第三階段的方法論

　　這一階段，堅持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本理念，堅持?；?、強基層、建機制的基本原則，堅持統(tǒng)籌安排、突出重點、循序漸進的基本路徑，緊緊圍繞中央確定的醫(yī)改重點任務(wù)，加強頂層設(shè)計，蹄疾步穩(wěn)，集中力量推進醫(yī)改。2009年提出，要加強基本醫(yī)療保障體系、基層醫(yī)療服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，建立國家基本藥物制度，推進公立醫(yī)院改革試點。

　　“十二五”期間，以建設(shè)符合國情的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度為核心，在加快健全全民醫(yī)保體系、鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制、積極推進公立醫(yī)院改革等三個方面實現(xiàn)重點突破。全國衛(wèi)生與健康大會提出，要著力推進基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，努力在分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)督制度等五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得新突破。

　　第三階段的成效明顯

　　一是健全覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)保體系。職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項基本醫(yī)保的參保人數(shù)超過13億，參合（保）率多年保持在95%以上。2016年1月，整合全國的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)提高到420元，政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例提高到75%左右。城鄉(xiāng)居民大病保險制度，覆蓋約7億人口，大病保險患者在基本醫(yī)保報銷比例的基礎(chǔ)上又提高10%-15%，建立完善疾病應(yīng)急救助制度，進一步筑牢醫(yī)療保障網(wǎng)。

　　二是基本建立國家基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制。2011年7月，基本藥物零差率銷售覆蓋所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；2011年12月，以管理體制、人事制度、分配制度、藥品采購制度和經(jīng)費保障制度為主要內(nèi)容的基層綜合改革基本完成。

　　三是大力加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。中央和地方加大投入力度，大力支持縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)，基本實現(xiàn)村村有標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鄉(xiāng)有標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生院、縣縣有達標(biāo)縣醫(yī)院的目標(biāo)。同時加快建立全科醫(yī)生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。實施農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生計劃，中央加大財政投入支持住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓(xùn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍得到進一步穩(wěn)定和優(yōu)化，基層硬件和軟件水平得到明顯改善。

　　四是推動建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度。從2009年開始，國家免費為城鄉(xiāng)居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。政府補助標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，從2009年人均15元提高到2016年的45元以上，項目類別增加到12大類40多項。同時實施艾滋病防治、婦幼衛(wèi)生等重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目惠及千家萬戶，推動衛(wèi)生發(fā)展模式從重疾病治療向重健康管理的重大轉(zhuǎn)變，更好地守護人民群眾身心健康。

　　五是有序推進公立醫(yī)院改革。2012年國家啟動第一批311個縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，2014年新增第二批737個國家改革試點縣（市），國家和省級試點縣擴大到1363個，2015年實現(xiàn)了全面推開。城市公立醫(yī)院改革試點城市，從2010年的17個，逐步增加到2016年的200個，預(yù)計2017年將全面鋪開。

　　綜上所述，面對醫(yī)改這個世界性難題，黨中央、國務(wù)院堅持公益性（認(rèn)識論）的正確方向，著力推進基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，把人、財、物等資源重心下沉到基層（方法論），直奔保障民生和衛(wèi)生工作重心。這一階段，世界觀（方向）是正確的，充分體現(xiàn)了在堅持醫(yī)改“世界觀”上的戰(zhàn)略定力，毫不動搖地堅持醫(yī)改公益性的正確方向；方法論（方法）是科學(xué)的，充分體現(xiàn)了在“方法論”上的堅定原則性和高度靈活性的統(tǒng)一，不斷根據(jù)形勢和任務(wù)，及時調(diào)整方法策略和工作重點。