報銷封頂線：一般不會影響基金需淡化

　　目前，全國大部分地區(qū)均設定了大病保險報銷封頂線。這一做法主要源于相關部門擔心，如果不設封頂線，會給大病保險基金帶來很大壓力，甚至會影響大病保險基金的可持續(xù)性。

　　對此，錢瑛琦認為，設置封頂線真正損害的是那些貧窮患者。“對于富人而言，不管是否設有封頂線，他們都會去看病；而對于窮人而言，可能會因為設有封頂線而放棄治療。”錢瑛琦告訴健康界，取消封頂管理所需要的資金保障，在全國各地均不難籌集；在設有封頂管理的保基本制度的基礎上，去做不設封頂管理的保大病，存在較大的基金運行風險。

　　太倉市2009年取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的封頂線，2010年取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保封頂線，2011年開展大病保險并且沒有設置封頂線。“事實證明，是否取消封頂線對基本醫(yī)?；鹩绊懸稽c都不大。”錢瑛琦強調。

　　朱銘來經(jīng)過調研發(fā)現(xiàn)，封頂線以上的患者人群并不多，沒有設置封頂線的地區(qū)與設置封頂線的地區(qū)相比，醫(yī)?；饓毫σ矝]有收到太大影響。“應盡量淡化封頂線概念，全力保障大病保險效果。”

　　“但是否設封頂線還要取決于統(tǒng)籌層次問題。”朱銘來說，保險遵循的是大數(shù)法則，統(tǒng)籌層次越高，基金越安全。因此，原則上鼓勵各地不要過多強調封頂線。但如果統(tǒng)籌層次過低，不設封頂線或許會影響大病保險基金。

　　商保承辦：嚴格審查建立激勵機制

　　國家政策規(guī)定，原則上，大病保險業(yè)務要通過政府招標選定商業(yè)保險機構承辦，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產(chǎn)生辦法。

　　無論選擇何種方式，安全管理大病保險基金至關重要。尤其在商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務的情況下，政策要求對商保機構規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，以確保資金安全和償付能力。

　　一般而言，政府部門負責籌集大病保險基金，制定大病保險相關政策；交由商業(yè)保險機構承辦。據(jù)錢瑛琦介紹，太倉市自2011年選擇中國人民健康保險股份有限公司江蘇分公司承辦該市大病保險業(yè)務，尤其單獨管理該市大病保險基金，政府部門實行嚴格監(jiān)管。

　　理論上，商業(yè)保險機構須按照“保本微利、風險共擔”的基本原則承接大病保險。政府從基金中拿出一定比例的資金支付給商保機構作為服務費。

　　據(jù)中國人民健康保險股份有限公司江蘇分公司（下稱人保）負責人曹哲介紹，該司承辦太倉市大病保險的服務費不能超過5%（在招標合同中明確規(guī)定）。

　　商業(yè)保險機構運用專業(yè)優(yōu)勢能夠對大病報銷基金高效監(jiān)管。據(jù)曹哲介紹，人保承辦大病保險除獲得一定服務費外，如果年底出現(xiàn)基金結余，可以獲得一定比例的利潤，剩下盈余基金返回基本醫(yī)?；鹳~戶。

　　“我們公司與醫(yī)保部門之間建立了數(shù)據(jù)銜接系統(tǒng)。”曹哲告訴健康界，醫(yī)保部門就商保大病保險賬戶資金往來（主要指大病保險單獨賬戶的保費收取、賠付、人力成本、辦公成本、IT系統(tǒng)建設成本等）、基金管控、大病保險服務等進行核實審查。

　　朱銘來認為，由商業(yè)保險機構承辦大病保險能夠通過以下三個途徑避免大病保險基金的浪費。一是篩查不合理醫(yī)療費用，規(guī)范報銷行為；二是規(guī)范醫(yī)療機構診療路徑；三是針對醫(yī)院治療大病情況撰寫研究報告，預防大病，提前進行健康管理。

　　“由商業(yè)保險機構承辦大病保險，必須建立合理的激勵機制，讓商保有動力管好大病保險基金。”朱銘來告訴健康界。

　　爭議：大病保險是否覆蓋城鎮(zhèn)職工

　　全國推開大病保險，另一個爭議較大的話題在于是否覆蓋城鎮(zhèn)職工。國家政策規(guī)定，大病保險覆蓋人群為城鄉(xiāng)居民，鼓勵有條件的地方建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機銜接、政策統(tǒng)一的大病保險制度。

　　但在朱銘來看來，這一問題卻沒有那么簡單。“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合實現(xiàn)統(tǒng)一統(tǒng)籌比較容易（兩者籌資標準、報銷比例等差別不大），唯一存在的問題就是管理權歸屬于社保部門，還是衛(wèi)生部門。”朱銘來告訴健康界，然而，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的統(tǒng)籌就會比較困難。

　　朱銘來解釋道，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資體系不同，如果統(tǒng)一實行大病保險，享受同樣的保障水平，就會出現(xiàn)問題。

　　太倉市已經(jīng)實現(xiàn)三保合一，并由縣級統(tǒng)籌。因此，該市大病保險覆蓋了三保參保人。“建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的大病保險制度也是我們商業(yè)保險機構希望看到的。”曹哲說。

　　每每談及這一話題，另一個繞不過的問題就是大病保險統(tǒng)籌層次的問題。國家政策規(guī)定，原則上由市級統(tǒng)籌大病保險，鼓勵有條件的地區(qū)由省級統(tǒng)籌。

　　“上升統(tǒng)籌層次，最核心的難點是籌資體系。”朱銘來表示，由于省內職工與居民之間平均收入水平相差較大，使得大病保險統(tǒng)一籌資機制異常困難。

　　其中，統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民基本醫(yī)保體系尤為困難。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資主要來自于財政補貼，但同一省份的不同地區(qū)財政實力不同。如果實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，由誰彌補不足的財政補償？新農(nóng)合上升到市級或者省級統(tǒng)籌，財政管理、人事管理、行政管理如何承接？仍是一條艱難之路。