“顛覆性的意見”

　　作為一名醫(yī)生，吳海云說，他自己從不接受那種成套包裝的體檢，只是根據(jù)自己的身體情況，每隔幾年檢查一些具體項(xiàng)目。在接受《中國(guó)新聞周刊》記者采訪時(shí)，他表示，“世界上幾乎沒有第二個(gè)國(guó)家，體檢行業(yè)如此紅火，如此花樣繁多。‘中國(guó)式體檢’，可謂一朵奇葩。”

　　吳海云有一位朋友，是國(guó)際上大名鼎鼎的美國(guó)梅奧診所的一位預(yù)防心臟病學(xué)專家。在聽說中國(guó)體檢機(jī)構(gòu)提供的各種各樣的“套餐”后，感到困惑不解。這位心臟病學(xué)專家介紹說，在梅奧診所內(nèi)，也有個(gè)由內(nèi)科學(xué)教授負(fù)責(zé)的診室，專門提供“貴賓體檢”服務(wù)。前來接受體檢服務(wù)的顧客中，很多是世界各國(guó)的王公貴族、億萬富豪。但實(shí)際上，服務(wù)的內(nèi)容主要是由醫(yī)生詳細(xì)詢問生活方式；既往疾病史；做視、觸、叩、聽檢查，輔以一些必要的化驗(yàn)、超聲波或X線檢查等。這種“貴賓體檢”的平均費(fèi)用，每次大概在3000美元至10000美元之間，其中大部分是醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)。

　　盡管如此，這樣的“貴賓體檢”(在美國(guó)被稱為“executive physicals”，即高管體檢)，在國(guó)外還是遭到了質(zhì)疑和爭(zhēng)議?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》就曾專門刊文，指名道姓地批評(píng)梅奧的這種“高管體檢”是一種“糟糕的醫(yī)療”——“昂貴、無效率、不公平”。

　　相比之下，商業(yè)體檢行業(yè)在中國(guó)擴(kuò)張式發(fā)展的過程中，則一直缺乏專業(yè)的論證和規(guī)范。吳海云說：我們大量的保健經(jīng)費(fèi)都被投入到了這些其他國(guó)家并不推薦進(jìn)行的篩查當(dāng)中——這些檢查有的不具備證據(jù)支持，有的則具有極差的投入/產(chǎn)出比。

　　吳海云的說法，在另一個(gè)重要的場(chǎng)合得到了支持。今年5月24日，在中國(guó)科協(xié)年會(huì)開幕式上，全國(guó)政協(xié)副主席、中國(guó)科協(xié)主席、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任韓啟德作了一場(chǎng)題為《對(duì)疾病危險(xiǎn)因素控制和疾病篩查的思考》的報(bào)告。這位著名的病理生理學(xué)家在開始報(bào)告之前就“警告”與會(huì)者，這個(gè)報(bào)告將涉及一些“顛覆性的意見”。

　　韓啟德以高血壓、糖尿病前期、骨質(zhì)疏松舉例說，當(dāng)前針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的實(shí)際結(jié)果是，極少有個(gè)人因采取措施而受益，絕大部分干預(yù)沒有任何效果，其中有些人的健康反而因此受到損傷。

　　他以美國(guó)一項(xiàng)研究為例：這項(xiàng)研究涉及7.6萬例病人，55歲～74歲的男性，一半人每年測(cè)一次PSA(前列腺癌的一種篩查方法)，一半人不做檢查，結(jié)果怎么樣呢？篩查組發(fā)現(xiàn)前列腺癌每1萬人中有108人，對(duì)照組只有97人，前者增加了12%，也就是說PSA篩查以后發(fā)現(xiàn)的病人增加了。但是13年以后，結(jié)果是，這兩組(篩查的和不篩查的)，死于前列腺癌的人沒有任何差別。

　　韓啟德接下來又舉了一個(gè)肺癌的例子：美國(guó)做了45萬人的研究，對(duì)各種篩查辦法和不篩查者進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每年做兩次以上高頻度的X胸片檢查，肺癌死亡率反而增高。如果把做胸片再加做痰細(xì)胞檢查的人和單獨(dú)做胸片檢查的人進(jìn)行比較，死亡率似乎降低，但是沒有顯著性差別。

　　對(duì)于體檢是否獲益，國(guó)際上對(duì)大規(guī)模的人群進(jìn)行過分析。圣西睿智也在其博客中寫道：2012年，一份考克蘭(國(guó)際權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)資料庫)薈萃分析對(duì)超過18萬人的情況進(jìn)行了研究。研究者們?cè)诒辉囌邊⑴c體檢后的10年內(nèi)對(duì)其進(jìn)行了跟蹤調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他們的死亡率、癌癥或心臟病發(fā)病率并沒有顯著降低。美國(guó)普通內(nèi)科學(xué)會(huì)也提醒醫(yī)生，“不要對(duì)無癥狀的成年人進(jìn)行常規(guī)的普通體檢……沒有特別原因而定期安排的普通體檢，在減少發(fā)病率、死亡率和住院率方面并沒有顯著作用，并且不必要的檢查還引發(fā)了潛在危害。”

　　對(duì)于以上結(jié)果，韓啟德解釋說，“(對(duì)于)小概率(的疾病風(fēng)險(xiǎn)，如果)要干預(yù)，效果絕對(duì)是很小的，但是要落實(shí)到個(gè)人的話，誰也不能確定自己是在1%(有病的)的人里面，還是在99%(沒病的)的人里面。”讓韓啟德?lián)鷳n的是，這是公眾所不了解的，尤其這種情況在疾病篩查領(lǐng)域表現(xiàn)得更為明顯。

　　誰來規(guī)范體檢

　　吳海云說，從保健的角度而言， 很多人的確應(yīng)當(dāng)定期體檢。對(duì)于已患有慢性疾病的人， 定期檢查是監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展， 觀察治療效果的必要措施。例如高血壓病人， 應(yīng)定期測(cè)量血壓， 還應(yīng)定期做心電圖檢查，定期做尿液化驗(yàn)， 以早期發(fā)現(xiàn)高血壓引起的心臟或腎臟損害。對(duì)乙型肝炎病毒感染者，至少每半年應(yīng)該做一次肝功能檢查。

　　另外， 從事某些特殊職業(yè)的人， 應(yīng)定期做一些特定的檢查。例如，工作中經(jīng)常接觸粉塵的人， 應(yīng)定期做胸部X 線攝片檢查。而對(duì)于一般健康人群， 體檢的一個(gè)重要目的， 是為了和醫(yī)生做個(gè)交流，讓醫(yī)生就個(gè)人的生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、體育鍛煉、是否服保健品等方面進(jìn)行一些指導(dǎo)。

　　1861年， 英國(guó)醫(yī)生Horace Dobell提倡大家每年做一次體檢， 其主要目的就在于此。在很多西方國(guó)家， 大家都有自己的家庭醫(yī)生， 他們認(rèn)為， 體檢最重要的作用， 是密切醫(yī)生和病人的關(guān)系。同時(shí)，醫(yī)生還會(huì)提供個(gè)人發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素， 從而使這種指導(dǎo)更具體一些。體檢的另外一個(gè)目的， 是希望早期發(fā)現(xiàn)一些重要的疾病， 如癌癥， 從而能早期得到治療， 醫(yī)學(xué)上稱作疾病的“篩查”。但在這一點(diǎn)上，專家們一直存在著爭(zhēng)議。

　　吳海云說，當(dāng)然，定期做一些必要的檢查也可能會(huì)有些好處。但檢查的項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)有所選擇，并不是越多越好。特別值得提醒的是， 體檢是有代價(jià)的， 這個(gè)代價(jià)并不僅僅是經(jīng)濟(jì)代價(jià)。一項(xiàng)檢查可能會(huì)出現(xiàn)所謂“假陽性”，也就是將本來沒有某病的人， 診斷出某種病來， 引起焦慮和進(jìn)一步的檢查。還有些檢查， 如X線攝片和CT檢查，可能會(huì)對(duì)身體有一定的危害。體檢的另一個(gè)代價(jià)，是“虛假的安慰”，例如，一個(gè)人吸煙很兇， 但每次做CT檢查肺部都沒什么問題，那么他可能會(huì)更有理由不戒煙。

　　圣西睿智覺得，造成這種中國(guó)式體檢的根源在于，中國(guó)一直沒有建立初級(jí)保健制度，也沒有這樣的社會(huì)文化。在美國(guó)，家庭醫(yī)生可以常年為整個(gè)家庭提供醫(yī)療服務(wù)，跟蹤他們的疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候建議他們進(jìn)行合理的篩查測(cè)試。但中國(guó)人沒有家庭醫(yī)生，因此只好退而求其次，到私立或公立體檢中心去做體檢。

　　鑒于中國(guó)的這種情況，吳海云承認(rèn)，體檢有一定的積極作用，可以部分地替代家庭醫(yī)生的角色。但是，這個(gè)替代，也有許許多多的問題。

　　檢查什么項(xiàng)目？由誰來決定？對(duì)這個(gè)問題，圣西睿智向《中國(guó)新聞周刊》記者介紹說，美國(guó)有一個(gè)成立于1984年的預(yù)防醫(yī)學(xué)特別工作組，這是一個(gè)由全國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的專家志愿組成的獨(dú)立組織。美國(guó)醫(yī)生們需要參照政府提供的體檢項(xiàng)目清單，來確定誰需要做什么檢查。而這個(gè)清單，就是由這個(gè)預(yù)防醫(yī)學(xué)特別工作組制定的，以保證所有檢查項(xiàng)目都建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)之上。在英國(guó)，也有類似的制度。因而，圣西睿智特別希望中國(guó)也能有這樣的措施，來保證體檢項(xiàng)目的科學(xué)性，而不是由商業(yè)體檢機(jī)構(gòu)自己設(shè)計(jì)“套餐”。

　　哈爾濱市兒童醫(yī)院醫(yī)生、科普作家李清晨說，他自己及其親屬?gòu)膩聿豢紤]去商業(yè)體檢機(jī)構(gòu)做體檢。“商業(yè)性體檢機(jī)構(gòu)里的醫(yī)生，他們有能力判定一些稍微復(fù)雜一點(diǎn)兒的情況嗎？那些在網(wǎng)上很活躍的商業(yè)體檢機(jī)構(gòu)，主要目的還是千方百計(jì)讓顧客掏錢。即使是大型公立醫(yī)院的體檢中心，雖然號(hào)稱是非營(yíng)利性的，也都在按照商業(yè)模式運(yùn)作。過度商業(yè)化的體檢無法做到個(gè)性化的定制體檢方案。此外，以營(yíng)利為主要目的的體檢機(jī)構(gòu)，在觀念上能不能跟得上最新的醫(yī)學(xué)證據(jù)并與之相符合，也值得懷疑。”

　　健康體檢套餐制定和實(shí)施中的確存在諸多問題。山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心教授張成琪認(rèn)為，體檢醫(yī)生與受檢人群之間的信息不對(duì)稱必然會(huì)導(dǎo)致體檢服務(wù)的誘導(dǎo)需求。許多醫(yī)院推出了名目繁多的體檢套餐， 然而由于相關(guān)專業(yè)知識(shí)的缺乏， 受檢對(duì)象對(duì)這些體檢項(xiàng)目或者體檢套餐， 無從選擇。

　　實(shí)際上，2014年5月，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)組織全國(guó)近百位專家研討編寫的《健康體檢基本項(xiàng)目專家共識(shí)》(以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》)公布。中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)主任委員武留信表示：“該《共識(shí)》明確了必選和可選的體檢項(xiàng)目，希望能解決目前體檢行業(yè)面臨的基本項(xiàng)目不統(tǒng)一、服務(wù)內(nèi)容不規(guī)范及公眾不知如何選擇等問題。”

　　11月23日，在第八屆中國(guó)健康服務(wù)業(yè)大會(huì)上，武留信對(duì)《中國(guó)新聞周刊》記者表示，這是一份學(xué)術(shù)共識(shí)，沒有約束力。但是該共識(shí)是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的“前奏”。他們已經(jīng)給國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提了建議，明年要搞具體的操作指南。

　　在吳海云看來，究竟要不要做體檢，個(gè)人有自己做選擇的自由。但中國(guó)的問題是，管理部門、商人與醫(yī)療界已經(jīng)聯(lián)起手來，耗費(fèi)大量資源，將體檢包裝成了一個(gè)令外行人看來無懈可擊的商業(yè)陷阱。

　　中國(guó)社區(qū)健康聯(lián)盟主席、上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授鮑勇承認(rèn)，“目前的商業(yè)體檢還沒有進(jìn)入到良性循環(huán)模式，存在商業(yè)化的過度包裝。它是以經(jīng)濟(jì)為中心，沒有以健康為中心，這就是一個(gè)問題。過度體檢拼命查，拼命增加病種。”

　　可是，韓小紅并不在意這些，她說，她和丈夫胡波現(xiàn)在每年都要在自己公司做“無數(shù)次”的體檢。在面對(duì)過度體檢的質(zhì)疑時(shí)，她用清脆響亮的聲音反詰：“體檢過度有什么不好呢？我們要鼓勵(lì)過度體檢，我自己就是過度體檢者，而且受益于過度體檢。”

　　然而，作為國(guó)內(nèi)最德高望重的醫(yī)學(xué)家，韓啟德說，有一個(gè)研究表明，除去老年人，做不做健康體檢，對(duì)死亡率并沒有影響。“但現(xiàn)實(shí)是，幾乎所有的民眾，不管做出什么檢查結(jié)果都會(huì)鼓勵(lì)他進(jìn)一步去檢查，再加上現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系，更要查了。”

　　“我們現(xiàn)在的醫(yī)療出了問題，不是因?yàn)樗乃ヂ?，而是因?yàn)樗牟?；不是因?yàn)樗鼪]有作為，而是因?yàn)樗恢螘r(shí)為止。”韓啟德在今年的中國(guó)科協(xié)年會(huì)上說，“在宗教強(qiáng)盛，科學(xué)幼弱的時(shí)代，人們把魔法信為醫(yī)學(xué)；在科學(xué)強(qiáng)盛、宗教衰弱的今天，人們把醫(yī)學(xué)誤當(dāng)作魔法。”