美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）膽固醇治療指南一經(jīng)發(fā)表，就立即得到了相當大的支持，但同樣遭受了對其實踐適用性的批評。這些批評主要來自兩個觀點：（1）取消了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）的具體控制目標；（2）新的風險計算器對于起始他汀治療決定的價值。在過去的一年中，數(shù)個組織發(fā)表了治療指南，包括英國國家健康研究所和護理機構（NICE）、美國國家脂質協(xié)會（NLA）以及美國糖尿病協(xié)會（ADA）。
目前，已確診動脈粥樣硬化的心血管疾?。–VD）或具有患CVD高風險的患者，這些指南均強調要改變生活方式，并將他汀類藥物作為首選方案。然而，不同指南對于風險評估和治療的標準有很大差異，特別是對有或無糖尿患者的一級預防。舉例來說，NLA推薦患者選擇和治療的方法與ACC/AHA指南存在明顯差異；ADA贊同大部分ACC/AHA指南的內(nèi)容，主要區(qū)別在于對1型糖尿病患者的處理；NICE在某些方面有著獨到的見解。盡管存在這些差異，所有這些指南在做出治療決定時都考慮了實現(xiàn)價值。
篩查和風險評估
NICE和NLA均強調將非HDL-C作為治療目標。因此，篩查血脂不需要空腹血脂評估。基于隨機試驗證據(jù)，如果LDL-C＜190mg/dl，對于一級預防，ACC/AHA推薦年齡40～75歲個體進行風險評估?？紤]到有強有力的流行病學和試驗證據(jù)證明LDL-C水平和動脈粥樣硬化相關，臨床醫(yī)生面臨減少無心血管危險因素的年輕人長期CVD風險的挑戰(zhàn)，特別是對于年齡小于40歲的糖尿病患者。
ADA已將此類患者進一步分類，根據(jù)是否存在其他危險因素（LDL-C＞100mg/dl，高血壓，吸煙，或體重指數(shù)高于正常范圍）推薦篩查，不管糖尿病類型，沒有提及除外低年齡者。令人驚奇的是，白蛋白尿不作為危險因素之一，盡管承認其在心血管疾病中的作用。
NICE篩查指征包括40歲以上的1型糖尿病患者；糖尿病病程超過10年；慢性腎臟疾病或存在其他危險因素。NLA建議篩查所有年齡在20歲及以上者，根據(jù)危險因素進行風險分層，強調利用其他生物標志物細化風險。NICE更新的QRISK2風險評估計算器納入了家族史及慢性腎臟病，這與ACC/AHA不同。兩個指南均建議使用2型糖尿病的風險計算器，而NLA建議不要使用任何糖尿病風險計算器，沒有任何風險計算器在隨機試驗中得到驗證。
降脂目標和推薦
對于動脈粥樣硬化性心血管疾病風險較高的患者，包括LDL-C＞190mg/dl和/或家族性高膽固醇血癥，所有指南關于強化他汀治療必要性的觀點是一致的。ACC/AHA定義的大劑量他汀治療旨在降低LDL-C基線水平超過50%，而沒有特定的脂質目標。
對于一級預防，ACC/AHA和NICE推薦定量計算風險，采用中等強度到高強度的他汀治療，以分別降低LDL-C或非HDL-C。然而，NLA建議風險分層采用“越低越好”的方法，基于他汀類藥物試驗的薈萃分析推斷非HDL-C和LDL-C（包括載脂蛋白B，特別是在存在代謝綜合征和高甘油三酯的人群）的特定目標。此外，NLA放寬了非他汀治療，IMPROVE-IT試驗最近的結果也支持這個結果，研究在他汀治療的基礎上增加了依澤替米貝，額外降低LDL-C導致顯著減少心血管疾病時間。醫(yī)生和那些很難堅持強化他汀治療的患者對此都頗為關心。
另外一個未回答的問題是一級預防時何時開始降低LDL-C的治療，特別是對于那些伴有風險因素且小于40歲者。許多此類患者遠期風險增加。生存時間風險計算有一些價值，但來自有限的數(shù)據(jù)。所有40歲或以上無糖尿病的患者，ACC/AHA的推薦10年風險大于7.5％者進行治療（如果5％~7.5％者LDL-C＞160mg/dl或存在其他指標高風險應進行治療）。與此相反，所有40年歲或以上、LDL-C＞70mg/dl的2型糖尿病患者都應將LDL-C降低30％~50％，不管是否存在其他危險因素。75歲以上患者的一級預防也存在類似的問題和爭論。由于缺乏足夠證據(jù)，ACC/AHA指南對于這個CVD高事件率的群體沒有任何建議。但是，ADA、NICE和NLA均提出老年人應采用他汀治療，NICE將年齡具體到小于85歲。
治療監(jiān)測
有些人誤解ACC/AHA是因為沒有明確的降脂目標，而較少需要脂質監(jiān)測。LDL-C對于特定劑量他汀治療的反應存在顯著的非均質性，與遺傳背景、種族、性別、伴隨藥物治療有關。事實上，指南實踐中脂質監(jiān)測是必不可少，以保證LDL-C降低的實現(xiàn)和保持。所有的指南均建議定期脂質監(jiān)測。
結論
大多數(shù)的高危人群在過去經(jīng)常接受不恰當?shù)奶幚?，ACC/AHA膽固醇指南的發(fā)布增加了高危人群的他汀治療。過去1年有3個重要指南發(fā)表，導致所有指南進行一些修正和更新，以促進更全面的方法，避免治療不夠和治療過度，并在需要的時候考慮非他汀治療
高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合型高脂血癥（相當于Fredrickson分類法的IIa和IIb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降脂療法（如LDL血漿
健客價： ￥601.高膽固醇血癥(1)對于原發(fā)性高膽固醇血癥、雜合子家族性高膽固醇血癥或混合性高膽固醇血癥的患者，當飲食控制及其他非藥物治療不理想時，辛伐他汀可用于降低升高的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B和甘油三脂。且辛伐他汀升高高密度脂蛋白膽固醇，從而降低低密度脂蛋白/高密度脂蛋白和總膽固醇/高密度脂蛋白的比率。(2)對于純合子家族性高膽固醇血癥患者，當飲食控制及非飲食療法不理想時，辛伐他汀可用于降低
健客價： ￥111.高膽固醇血癥 飲食療法及其他非藥物治療效果欠佳時，可應用辛伐他汀降低原發(fā)性高膽固醇血癥患者的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。辛伐他汀同時可升高高密度脂蛋白膽固醇并因此降低低密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇的比率。 在合并患高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥的病人，且高膽固醇血癥為主要異常時，降低升高的膽固醇水平。 2.冠心病的二級預防。對冠心病患者，辛伐他汀適用于
健客價： ￥61.高膽固醇血癥 (1)對于原發(fā)性高膽固醇血癥、雜合子家族性高膽固醇血癥或混合性高膽固醇血癥的患者，當飲食控制及其他非藥物治療不理想時，辛伐他汀可用于降低升高的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B和甘油三脂。且辛伐他汀升高高密度脂蛋白膽固醇，從而降低低密度脂蛋白/高密度脂蛋白和總膽固醇/高密度脂蛋白的比率。(2)對于純合子家族性高膽固醇血癥患者，當飲食控制及非飲食療法不理想時，辛伐他汀可
健客價： ￥23本品適用于經(jīng)飲食控制和其它非藥物治療（如：運動治療、減輕體重）仍不能適當控制血脂異常的原發(fā)性高膽固醇血癥（IIa型，包括雜合子家族性高膽固醇血癥）或混合型血脂異常癥（IIb型）。 本品也適用于純合子家族性高膽固醇血癥的患者，作為飲食控制和其它降脂措施（如LDL去除療法）的輔助治療，或在這些方法不適用時使用。
健客價： ￥45本品適用于經(jīng)飲食控制和其它非藥物治療仍不能適當控制血脂異常的原發(fā)性高膽固醇血癥（IIa型，包括雜合子家族性高膽固醇血癥）或混合型血脂異常癥（IIb型）。 本品也適用于純合子家族性高膽固醇血癥的患者，作為飲食控制和其它降脂措施（如LDL去除療法）的輔助治療，或在這些方法不適用時使用。
健客價： ￥55.5高膽固醇血癥 對于原發(fā)性高膽固醇血癥患者，當飲食控制及其它藥物治療不理想時，可予辛伐他汀治療。降低冠心病死亡及非致死性心肌梗塞的危險性。
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健客價： ￥201.高脂血癥 （1）對于原發(fā)性高膽固醇血癥、雜合子家族性高膽固醇血癥或混合性高膽固醇血癥的患者，當飲食控制及其他非藥物治療不理想時，辛伐他汀可用于降低升高的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B和甘油三脂。且辛伐他汀升高高密度脂蛋白膽固醇，從而降低低密度脂蛋白/高密度脂蛋白和總膽固醇/高密度脂蛋白的比率。 （2）對于純合子家族性高膽固醇血癥患者，當飲食控制及非飲食療法不理想時，辛伐他汀可
健客價： ￥20本品用于膽固醇型膽結石，形成膽并缺乏性脂肪瀉，也可用于預防藥物性結石形成及治療脂肪痢(回腸切除術后)。
健客價： ￥25用于治療高膽固醇血癥和混合型高脂血癥；冠心病和腦中風的防治。
健客價： ￥50用于治療高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、混合型高脂血癥。
健客價： ￥40用于治療高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、混合型高脂血癥。
健客價： ￥46本品適用于經(jīng)飲食控制和其它非藥物治療（如：運動治療、減輕體重）仍不能適當控制血脂異常的原發(fā)性高膽固醇血癥（Ⅱa型，包括雜合子家族性高膽固醇血癥）或混合型血脂異常癥（Ⅱb型）。本品也適用于純合子家族性高膽固醇血癥的患者，作為飲食控制和其它降脂措施（如LDL去除療法）的輔助治療，或在這些方法不適用時使用。
健客價： ￥54本品適用于經(jīng)飲食控制和其它非藥物治療（如：運動治療、減輕體重）仍不能適當控制血脂異常的原發(fā)性高膽固醇血癥（Ⅱa 型，包括雜合子家族性高膽固醇血癥）或混合型血脂異常癥（Ⅱb 型）。 本品也適用于純合子家族性高膽固醇血癥的患者，作為飲食控制和其它降脂措施（如 LDL 去除療法）的輔助治療，或在這些方法不適用時使用。
健客價： ￥331.高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合型高脂血癥（相當于Fredrickson分類法的IIa和IIb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降脂療法（如LDL
健客價： ￥511.高膽固醇血癥： 原發(fā)性高膽固醇血癥患者，包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合性高脂血癥（相當于Fredrickson分類法的Ⅱa和Ⅱb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B（Apo B）升高和甘油三酯（TG）升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降脂療法（如LDL血
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