支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥為特征的異質(zhì)性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。支氣管哮喘的治療是一個長期的過程，其藥物的使用有很多講究。

病例介紹

患者，女性，25歲，主因“反復(fù)發(fā)作性咳嗽、喘息10年，加重1個月”于2019年3月1日來門診就醫(yī)?；颊?0年前開始反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性的咳嗽、喘息，以夜間及晨間多發(fā)，接觸冷空氣也常常誘發(fā)。曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為支氣管哮喘，但未堅持規(guī)范化治療。近1個月來，每周均有2次以上在日間出現(xiàn)不同程度的喘息、胸悶、咳嗽等癥狀。偶有夜間被哮喘憋醒及偶發(fā)因?yàn)橄鸹顒邮芟?，并?次以上需通過臨時應(yīng)用沙丁胺醇?xì)忪F劑來緩解癥狀。劇烈活動時可出現(xiàn)氣促。

查體：呼吸21次/分，嘴唇和四肢末端無發(fā)紺，氣管居中，雙肺呼吸音清，可聞及散在呼氣性哮鳴音，呼氣相稍延長。心率96次/分，律齊，各心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。

鑒別診斷

該患者為年輕女性，要注意支氣管哮喘和風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病引起的心力衰竭鑒別，遂進(jìn)行了肺通氣功能監(jiān)測、心臟超聲和N-末端腦鈉肽檢查。

肺通氣功能監(jiān)測結(jié)果顯示FEV1/FVC（一秒率）44%、FVC小于80%、FEV1為38%，說明肺通氣功能存在阻塞性，同時存在限制性，嚴(yán)重分級為重度混合性通氣功能障礙。吸入支氣管舒張劑后，一秒率47%，雖然FEV1上升了13%，但FEV1由1.19L只上升至1.35L（絕對值增加＜200ml），故支氣管舒張試驗(yàn)陰性。心臟超聲和N-末端腦鈉肽未見異常。

檢查結(jié)果基本排除了心力衰竭以及風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病，主要是注意慢阻肺和支氣管哮喘的鑒別。

支氣管舒張試驗(yàn)后，患者一秒率仍小于70%，且舒張試驗(yàn)陰性，這一點(diǎn)確實(shí)要注意慢阻肺，但患者很年輕，臨床發(fā)病特點(diǎn)呈發(fā)作性，反而更傾向支氣管哮喘，目前僅有的資料尚不足以確診為支氣管哮喘。鑒于慢阻肺和哮喘都是激素和支氣管舒張劑治療，根據(jù)當(dāng)時病情評估，給她嘗試用以下醫(yī)囑治療：

1.強(qiáng)的松片，每次20mg，頓服，5天。

2.布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg），2吸/次，一天2次，持續(xù)應(yīng)用。

一周后隨訪：患者上述癥狀改善，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率73次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。病情明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予如下維持治療方案：布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg），2吸/次，一天2次。

一月后隨訪：患者夜間喘息、氣促癥狀完全消失，活動無任何限制，心肺未見異常。復(fù)查肺功能正常。經(jīng)過1個月的治療，患者復(fù)查的肺通氣功能檢測結(jié)果，包括一秒率在內(nèi)的各指標(biāo)顯著改善，并恢復(fù)至正常。

治療后患者一秒率恢復(fù)至正常，可排除了慢阻肺，根據(jù)最新《支氣管哮喘基層診療指南（2018年）》以及診斷指南中更新的部分，即“抗炎治療4周后，肺功能顯著改善（與基線值比較，F(xiàn)EV1增加＞12%且絕對值增加＞200ml）”，由此可見，這個患者的病情特點(diǎn)完全符合支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

討論

這份典型病例有兩個知識點(diǎn)非常值得我們共同探討。

一、目前方案病情明顯改善，那還要用多久？何時減量？如何減量？

答：即使這個患者經(jīng)過治療很快就收到良好效果，但根據(jù)既往研究結(jié)果，過早減量或停藥可引起病情復(fù)發(fā)或加重。因此，無論是教材還是指南均明確指出：哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定3個月以上，才可考慮降級治療，不要操之過急。

進(jìn)行降級治療時還要注意合適時機(jī)，需避開呼吸道感染、妊娠、旅游等。減量的方法通常是首先減少激素用量（口服或吸入），再減少使用次數(shù)（由每日2次減至每日1次），然后再減去與激素合用的控制藥物，以最低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）維持治療直到最終停止用藥治療。

二、指南和教材要求控制至少3個月后才減量，這個患者的“強(qiáng)的松片”為什么只用了5天就可以停用？

答：無論從我國最新的哮喘指南、現(xiàn)行教材，還是根據(jù)全球哮喘防治倡議（GINA2019），口服激素是用在急性或亞急性發(fā)作期，而所謂“要求控制至少3個月后才減量”那是指維持期。換句話說，口服激素對于這個患者來說，只是臨時強(qiáng)化治療，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后，此時就進(jìn)入維持治療階段。維持治療用藥共有5級的治療方案，詳見附表。

附表中可以清楚的看出，其實(shí)第1～4級治療方案未推薦口服激素，僅有第5級的部分推薦口服激素。因此，這個患者臨時用了5天的口服激素治療后，病情已顯著改善，可以停用口服激素而采用維持期治療方案。