降低哮喘診斷不足發(fā)生率的潛在措施

增加患者報告呼吸系統(tǒng)癥狀和病例發(fā)現(xiàn)未確診患者

增加哮喘公共教育，目的是鼓勵患者向醫(yī)生報告呼吸系統(tǒng)癥狀，有助于降低診斷不足。此外，病例發(fā)現(xiàn)方式可鑒別伴有哮喘癥狀但仍未確診的個體。然而，不同于慢阻肺，基于人群的哮喘大規(guī)模病例發(fā)現(xiàn)研究較少，用于篩選社區(qū)中哮喘癥狀的驗證工具少。

增加肺功能檢測來確診哮喘

診斷不足通常發(fā)生在呼吸系統(tǒng)癥狀最初診斷評估時未進(jìn)行客觀性檢查。Emerman等研究顯示，在哮喘最初評估時未進(jìn)行客觀性檢查時，醫(yī)生通過FEV1值低估氣流受限程度為8.1%。支氣管舒張試驗前后肺活量測定可鑒別和確認(rèn)可變性氣流受限。進(jìn)行肺活量測定時，使用年齡和性別特異性FEV1/FVC參考值可提高診斷靈敏度。如果在癥狀期或運(yùn)動后進(jìn)行檢查更可能為陽性。在懷疑哮喘但肺活量測定為陰性的患者中，支氣管激發(fā)試驗有助于確診。直接支氣管激發(fā)試驗（乙酰甲膽堿）檢測哮喘的靈敏度為98%，間接支氣管激發(fā)試驗特異性高，然而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施這些檢查受限。

降低哮喘過度診斷發(fā)生率的潛在措施

開始哮喘治療前確認(rèn)檢查

當(dāng)前BTS/SIGN指南推薦疑似哮喘患者使用吸入性糖皮質(zhì)激素。然而，經(jīng)治療后肺功能可變性迅速降低，因此在可能情況下，應(yīng)在治療開始前確定診斷?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)需增加肺活量測定的使用，以降低哮喘過度診斷。

GINA建議了一系列有效檢查來診斷新發(fā)哮喘（圖1），以支氣管舒張試驗前后肺活量測定為開始，如果肺活量測定不確定，需進(jìn)行進(jìn)一步檢查。表2（來自GINA2018），列舉了確定哮喘診斷除肺活量測定外的其他檢查，包括支氣管激發(fā)試驗、運(yùn)動試驗、峰值流速監(jiān)測、隨訪期FEV1變異性評估及抗炎治療4周后肺功能顯著提升。利用流程確認(rèn)多種診斷方式可用于保證診斷的精確性。

點(diǎn)擊查看原圖

圖1

表2：對于典型癥狀患者，GINA2018推薦氣流受限的客觀性檢查，以確診哮喘

診斷特點(diǎn)

確定哮喘診斷的標(biāo)準(zhǔn)

記錄的肺功能變異率過高*（至少一項以下檢查）和有記錄的氣流受限*

變異越大，或存在變異率過高的情況越多，診斷可信度越高。

診斷過程中至少一次（如當(dāng)FEV1低時），確認(rèn)FEV1/FVC降低。

支氣管擴(kuò)張（BD）可逆試驗陽性*（如果在檢查前停止BD藥物，更可能為陽性：SABA≥4小時,LABA≥15小時）

成人：應(yīng)用200-400mcg沙丁胺醇或等計量藥物#10-15分鐘后，F(xiàn)EV1自基線增加>12%和>200mL，（如果增加>15%和>400mL，可信度更大）。

兒童：預(yù)計FEV1增加>12%。

每日兩次PEF變異率過高超過2周*

成人：平均每日PEF變異率>10%**

兒童：平均每日PEF變異率>13%**

4周抗炎治療后肺功能明顯改善

成人：治療4周后，F(xiàn)EV1自基線增加>12%和>200mL（或PEF?增加>20%），除外呼吸系統(tǒng)感染

運(yùn)動激發(fā)試驗陽性*

成人：FEV1降低自基線>10%和>200mL

兒童：預(yù)計FEV1降低>12%，或PEF>15%

支氣管激發(fā)試驗陽性（通常只在成人中進(jìn)行）

使用標(biāo)準(zhǔn)劑量乙酰甲膽堿或組胺，F(xiàn)EV1自基線降低≥20%，或標(biāo)準(zhǔn)過度換氣、高滲生理鹽水或甘露醇激發(fā)≥15%

隨訪間肺功能變異率過高*（可信度低）

成人：隨訪期間FEV1變異率>12%和>200mL，除外呼吸系統(tǒng)感染

兒童：隨訪期間FEV1變異或FEV1＞12%或PEF＞15%（可能包括呼吸系統(tǒng)感染）

BD：支氣管擴(kuò)張劑（短效SABA或速效LABA）；

FEV1：一秒用力呼氣容積；

LABA：長效β2受體激動劑

PEF：最大呼氣流量（三次讀數(shù)的最高值）

SABA：短效β1受體激動劑

*在癥狀期或在清晨，這些檢查可重復(fù)。

**每日PEF變異率是通過每日兩次PEF（[每日最高-每日最低]/每日最高和最低的平均值），以及超過一周的平均值進(jìn)行計算。

?因不同儀器之間PEF變化高達(dá)20%，因此每次用同樣的儀器測量PEF。在嚴(yán)重惡化或病毒感染時BD可能會失去可逆性。

如果支氣管舒張可逆性在首發(fā)癥狀時未出現(xiàn)，下一步取決于其他檢查的有效性及治療的迫切需要。在臨床緊急情況下，可以開始哮喘治療，在隨后幾周安排診斷性檢查，但其他類似哮喘的疾病應(yīng)考慮到，盡可能快地確診哮喘。

作者指出，為排除顯著可逆性，可能需要400mcg沙丁胺醇或等劑量要去。GINA允許這種改變。

在已進(jìn)行控制治療患者中確認(rèn)哮喘診斷

如果癥狀對最初哮喘治療無反應(yīng)，GINA建議回顧診斷，而不是自動地加大劑量，GINA提供了一種流程，來對已進(jìn)行控制治療的患者確認(rèn)哮喘診斷。

Aaron等利用4名醫(yī)生的一系列隨訪，通過逐漸減少用藥，在已被診斷為哮喘的社區(qū)患者中確認(rèn)或排除哮喘（圖2）。在逐漸減少所有哮喘藥物后，沒有證據(jù)表明癥狀或氣流阻塞或直接支氣管高反應(yīng)性惡化，可排除當(dāng)前哮喘。其他用于未確診哮喘和降級治療的流程也被推薦。然而，一旦確認(rèn)哮喘診斷，治療逐漸減少至最小有效劑量，可能不需要進(jìn)一步評估。

點(diǎn)擊查看原圖

點(diǎn)擊查看原圖

圖2

生物標(biāo)記作為特殊檢查，有助于確診哮喘

英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）推薦與痰液嗜酸性粒細(xì)胞增多中度相關(guān)呼出氣一氧化氮（FENO），應(yīng)在所有疑似哮喘患者中進(jìn)行測定。Wang等報告FeNO檢測辨別支氣管擴(kuò)張可逆性的最佳切斷值為41ppb，導(dǎo)致檢測的特異性為75%，靈敏度為72%。然而，哮喘具有異質(zhì)性，非嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘很好鑒別。FeNO有多種混雜因素，包括年齡、性別、身高、支氣管狹窄、特應(yīng)性和過敏原接觸、與痰液嗜酸性粒細(xì)胞增多的關(guān)聯(lián)因吸煙和肥胖而無相關(guān)性。非哮喘狀況也可評估FeNO，包括嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎和過敏性鼻炎。

Price及同事在一項隨機(jī)、安慰劑對照試驗中指出，非特異性呼吸系統(tǒng)癥狀患者中，F(xiàn)eNO越高，吸入性糖皮質(zhì)激素短期反應(yīng)越大。然而，這對區(qū)分嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（短期治療足夠）和哮喘（長期風(fēng)險降低重要）沒有幫助，而且至今沒有長期研究表示低FeNO患者停用吸入性糖皮質(zhì)激素安全。

痰液嗜酸性粒細(xì)胞增多評估有助于預(yù)測吸入性類固醇和生物制劑治療的反應(yīng)。然而，Lemiere等研究證實(shí)，痰液嗜酸性粒細(xì)胞增多檢測與氣道高反應(yīng)性關(guān)聯(lián)較低，在診斷哮喘時單獨(dú)進(jìn)行該檢測的靈敏度和特異性較差。