【實(shí)踐探索】

哮喘兒童綜合管理模式的實(shí)踐及效果評(píng)價(jià)[2]

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構(gòu)建與實(shí)施綜合管理模式的必要性

2009-2010年《第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查》資料顯示，中國城市兒童哮喘患病率為3.02％，與2001年相比增加了52.8％，呈明顯上升趨勢(shì)[3]，兒童哮喘的防治形式依然嚴(yán)峻。而哮喘防治工作中面臨著諸多問題，無論是更為安全有效藥物的研發(fā)、過敏原的避免和環(huán)境的改善，還是指南的修訂和推廣等，其中最關(guān)鍵的問題就是哮喘的管理。哮喘的易感人群中約有半數(shù)以上在12歲以前發(fā)病，而兒童處于由學(xué)齡前期向?qū)W齡期轉(zhuǎn)變的階段，其自我認(rèn)知和管理能力尚不完善，僅依靠患兒自己不能有效控制哮喘，家長(zhǎng)及主要照顧者就成為了依從行為的主要驅(qū)動(dòng)者，所以此階段須特別重視哮喘兒童家庭自我管理教育[4]。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于哮喘兒童主動(dòng)的、系統(tǒng)化和規(guī)范化管理，將有助于提高哮喘兒童家庭自我管理水平以及使用吸入性藥物的依從性。

此外，由哮喘所帶來無論是醫(yī)療費(fèi)用還是患兒功能受限方面（包括缺課）的負(fù)擔(dān)，甚至包括對(duì)醫(yī)療資源的不合理利用導(dǎo)致的社會(huì)負(fù)擔(dān)都相當(dāng)大。據(jù)調(diào)查，在學(xué)生因病缺課各類病因中哮喘為最主要原因；而每年因哮喘導(dǎo)致的醫(yī)療資源耗費(fèi)和生產(chǎn)力成本損失約140億美元[5]。因此，為解決以往的醫(yī)療服務(wù)模式所帶來的患兒功能受限和衛(wèi)生資源未合理利用問題，就需要變被動(dòng)地等候患兒就醫(yī)為主動(dòng)地為患兒及其家庭提供醫(yī)療服務(wù)，并形成長(zhǎng)期、可持續(xù)的互動(dòng)關(guān)系，更好地提高治療效果，減少功能受限，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用。

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綜合管理模式的成效

2.1綜合管理模式能提高患兒的肺功能水平和用藥依從性

研究結(jié)果顯示[2]，干預(yù)6個(gè)月后，患兒的FEV1％、PEF％以及C-ACT、MMAS-8評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前，而FeNO少于干預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；并且無1例哮喘發(fā)作或因哮喘至急診就診及缺課。這與Krishna等[6-7]的研究結(jié)果一致。峰流速儀的使用是監(jiān)測(cè)肺功能、哮喘發(fā)作和控制情況的重要依據(jù)，GINA也提倡使用峰流速儀作為日常監(jiān)測(cè)的工具，而在本研究的前期調(diào)查中發(fā)現(xiàn)峰流速儀的知曉率和使用率非常低，70.8％的患兒家庭缺乏評(píng)估患兒病情的工具，無法定期進(jìn)行肺功能檢查，不了解峰流速值、哮喘控制測(cè)試問卷等可以評(píng)估病情的工具。有資料顯示：在5歲以上能夠使用峰流速儀的患兒中，峰流速儀的使用率為14.3％[11]，這和哮喘患兒及家長(zhǎng)對(duì)哮喘知識(shí)認(rèn)識(shí)不足有關(guān)[7]。此外，患兒及家長(zhǎng)對(duì)病情的評(píng)估往往與醫(yī)護(hù)人員存在一定差異，患兒自我感覺與家長(zhǎng)對(duì)其病情的評(píng)估也存在很大差異。Greenblatt等[8]的研究顯示，超過半數(shù)患者認(rèn)為自己“尚未控制”，而僅33％的醫(yī)生認(rèn)為患者“尚未控制”；29％的患者不同意醫(yī)生將自己評(píng)定為“控制”，同時(shí)7％的患者不同意醫(yī)生將自己評(píng)定為“未控制”。

因此，幫助患兒正確地評(píng)估病情，對(duì)于提高患兒及家長(zhǎng)控制疾病的信心和治療依從性具有積極意義。在本研究的綜合管理模式中，哮喘患兒及其家庭可以通過定期進(jìn)行肺功能檢查、堅(jiān)持每天監(jiān)測(cè)峰流速值、應(yīng)用哮喘控制測(cè)試問卷來評(píng)估哮喘的狀況。此外，前期調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，一些家長(zhǎng)在患兒尚處于自我認(rèn)知和自我管理水平還很低的年齡，就過早要求其按時(shí)吸藥，并且未注意觀察其吸藥是否用力、嘴唇是否包緊、是否憋氣等。而在綜合管理模式中，知識(shí)宣教和電話隨訪均可以幫助哮喘患兒家長(zhǎng)掌握藥物吸入技術(shù)并可形成按時(shí)監(jiān)督患兒吸藥的習(xí)慣，然后帶動(dòng)患兒形成良好習(xí)慣。

由此可以看出，規(guī)范化治療，個(gè)性化的、以峰流速值為基礎(chǔ)的家庭自我管理計(jì)劃以及護(hù)理人員的電話隨訪督導(dǎo)可以提高患兒及家長(zhǎng)的治療依從性，提高患兒肺功能和疾病控制水平，減少發(fā)作次數(shù)和功能受限，為患兒家庭和社會(huì)減輕了負(fù)擔(dān)；并且可以幫助家長(zhǎng)更客觀地評(píng)估患兒的病情，提高患兒對(duì)哮喘的認(rèn)知，不再盲目或隨意中斷治療。在隨訪的過程中，研究者發(fā)現(xiàn)許多患兒對(duì)自己的峰流速變化曲線感到非常驕傲并表示愿意堅(jiān)持吸藥和使用峰流速儀，這樣既可以增強(qiáng)患兒治療的積極性，又可以幫助其建立恢復(fù)健康的信心。許多研究顯示，有效的家庭管理、正確的治療選擇和良好的用藥依從性是患兒哮喘控制的基礎(chǔ)[11]，而綜合管理模式正是通過正確評(píng)估患兒的病情、提高患兒的用藥依從性和及時(shí)解決家庭自我管理中存在的問題，使更多的患兒病情得到控制。

2.2綜合管理模式能促進(jìn)良好的醫(yī)患關(guān)系，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

有研究發(fā)現(xiàn)[9]，健康教育不僅僅只是知識(shí)和技能的傳輸，而是整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與患兒和其家庭建立起合作關(guān)系，同時(shí)根據(jù)GINA要求，良好的患者教育和醫(yī)患關(guān)系是規(guī)范化哮喘治療的基礎(chǔ)，因此理想的哮喘管理模式應(yīng)是以提供患者教育為基礎(chǔ)，能夠貫徹始終并能積極互動(dòng)的管理模式。隨訪是自我管理干預(yù)的一種常見形式，對(duì)哮喘兒童而言，定期隨訪更加重要。國外對(duì)2185例哮喘患兒進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，70%～87%的患兒在隨訪3次后哮喘得到控制，89%～98%的患兒在隨訪6次后哮喘得到控制[10]。因此，個(gè)性化隨訪可通過促進(jìn)患兒家長(zhǎng)對(duì)哮喘的理解，及時(shí)解決患兒家庭自我管理中出現(xiàn)的問題和疑惑，對(duì)患兒家庭形成良好的心理社會(huì)支持，從而提高哮喘患兒治療依從性。有學(xué)者在提高哮喘自我管理行為的研究中指出，定期復(fù)查可以確保患兒和家長(zhǎng)更好地認(rèn)識(shí)疾病、便于醫(yī)生及時(shí)改變治療方案和指導(dǎo)行動(dòng)計(jì)劃的記錄；強(qiáng)調(diào)即使哮喘控制較好也應(yīng)按時(shí)去復(fù)診；每次復(fù)診過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予藥物吸入技術(shù)的指導(dǎo)；并且評(píng)估患兒的依從性[4]。同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行哮喘控制狀況的評(píng)估和相關(guān)肺功能檢查，與醫(yī)務(wù)人員討論哮喘的控制狀況。

在綜合管理模式中，醫(yī)生為患兒制定階梯式的治療方案，負(fù)責(zé)復(fù)查工作。而護(hù)理人員在電話隨訪中，負(fù)責(zé)為患兒及其家庭提供督導(dǎo)和支持并及時(shí)解決患兒出現(xiàn)的問題，包括用藥、藥物吸入技術(shù)、日常生活、過敏原的預(yù)防、運(yùn)動(dòng)、心理等。綜合管理模式為患兒及其家長(zhǎng)提供了一個(gè)良好平臺(tái)，使醫(yī)護(hù)人員與患兒及其家庭形成良性互動(dòng)，增強(qiáng)了患兒及其家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，并且有助于改善醫(yī)患關(guān)系，對(duì)幫助患兒控制疾病起到非常重要的作用，是適合我國現(xiàn)階段哮喘患兒及其家庭情況的管理模式。

此外，開展哮喘兒童綜合管理模式有利于增強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感和價(jià)值感。在哮喘?？婆嘤?xùn)小組與護(hù)理部共同審核下，內(nèi)科門診及病房相關(guān)科室的護(hù)士積極報(bào)名參加培訓(xùn)，通過理論和操作考核進(jìn)入哮喘宣教中心，不僅提高了其自身的護(hù)理指導(dǎo)技能，使其專業(yè)自主性增強(qiáng)，更在此過程中實(shí)現(xiàn)了自我價(jià)值，增強(qiáng)了職業(yè)認(rèn)同感，促進(jìn)了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高

小結(jié)

綜上所述，綜合管理模式將?？崎T診規(guī)范化治療、以峰流速儀為基礎(chǔ)的個(gè)性化管理計(jì)劃和隨訪結(jié)合起來，主動(dòng)對(duì)患兒的疾病、日常生活和心理進(jìn)行全方面的支持，是適合我國現(xiàn)階段情況的選擇。然而，在推廣哮喘兒童綜合管理模式的過程中，宣教中心護(hù)理人員數(shù)量有限，而患兒數(shù)量逐漸增加，如何保證管理質(zhì)量有待進(jìn)一步研究。建議對(duì)于治療1年以上的患兒，將隨訪工作轉(zhuǎn)移至社區(qū)，由社區(qū)經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的人員進(jìn)行后續(xù)隨訪工作，最終實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，在充分發(fā)揮三級(jí)甲等醫(yī)院作用的同時(shí)，將服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭，充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心費(fèi)用較低、服務(wù)方便的優(yōu)勢(shì)，使醫(yī)療資源得到合理運(yùn)用，進(jìn)一步提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和管理水平。

以上即是哮喘指南解讀的第六部分，下期我們將繼續(xù)解讀第七部分——兒童哮喘常用藥物及吸入裝置選