眾所周知，在臨床上哮喘的病程可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。上期我們在“哮喘指南解讀（三）—哮喘的治療”中，為大家主要介紹了哮喘兒童處于慢性持續(xù)期和臨床緩解時(shí)的長期治療方案，本周我們將繼續(xù)介紹當(dāng)患兒處于急性發(fā)作期時(shí)的治療方案，下面為大家推送“哮喘指南解讀（四）—急性發(fā)作期的治療”。

哮喘指南解讀內(nèi)容提示：

1.哮喘的診斷（定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)檢查）

2.哮喘的分期與分級（含難治性哮喘）

3.哮喘的治療（目標(biāo)、原則、治療方案）

哮喘的管理與防治教育（指南內(nèi)容較少，可結(jié)合臨床實(shí)際可稍具體化）

4.兒童哮喘急性發(fā)作醫(yī)院治療流程

5.兒童哮喘常用藥物及吸入裝置選擇

急性發(fā)作期的治療

兒童哮喘急性發(fā)作期的治療需根據(jù)患兒年齡、發(fā)作嚴(yán)重程度及診療條件選擇合適的初始治療方案，并連續(xù)評估對治療的反應(yīng)，在原治療基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療。哮喘急性發(fā)作需在第一時(shí)間內(nèi)予以及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，以迅速緩解氣道阻塞癥狀。應(yīng)正確指導(dǎo)哮喘患兒和（或）家長在出現(xiàn)哮喘發(fā)作征象時(shí)及時(shí)使用吸入性速效β2受體激動劑，建議使用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲物罐（單劑給藥，連用3劑）或霧化吸入方法給藥。如治療后喘息癥狀未能有效緩解或癥狀緩解維持時(shí)間短于4h，應(yīng)即刻前往醫(yī)院就診。

哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難加重者，稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)；如支氣管阻塞未能及時(shí)得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命（危及生命的哮喘發(fā)作）。

兒童哮喘急性發(fā)作期的醫(yī)院治療流程詳見圖1。1801265094.png

PEF：最大呼氣峰流量；FEV1：第一秒用力呼氣量；pMDI：壓力型定量氣霧劑；ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素

圖1兒童哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程圖

下面將從以下七個(gè)方面為大家介紹具體的治療方案

1

氧療

氧療：有低氧血癥者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以維持血氧飽和度在＞0.94。

2

吸入速效β2受體激動劑

是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物。如具備霧化給藥條件，霧化吸入應(yīng)為首選?？墒褂醚躜?qū)動（氧氣流量6～8L/min）或空氣壓縮泵霧化吸入，藥物及劑量：霧化吸入沙丁胺醇或特布他林，體重≤20kg，每次2.5mg；體重＞20kg，每次5mg；第1小時(shí)可每20分鐘1次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長給藥間隔，根據(jù)病情每1～4小時(shí)重復(fù)吸入治療。如不具備霧化吸入條件時(shí)，可使用壓力型定量氣霧劑（pMDI）經(jīng)儲物罐吸藥，每次單劑噴藥，連用4～10噴（＜6歲3~6噴）用藥間隔與霧化吸入方法相同?？焖倨鹦У腖ABA（如福莫特羅）也可在≥6歲哮喘兒童作為緩解藥物使用，但需要和ICS聯(lián)合使用。經(jīng)吸入速效β2受體激動劑及其他治療無效的哮喘重度發(fā)作的患兒，可靜脈應(yīng)用β2受體激動劑。

藥物劑量：沙丁胺醇15μg／kg緩慢靜脈注射，持續(xù)10min以上；病情嚴(yán)重需靜脈維持時(shí)劑量1～2μg／(kg·min)[≤5μg／(kg·min)]。靜脈應(yīng)用β2受體激動劑時(shí)容易出現(xiàn)心律失常和低鉀血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)，使用時(shí)要嚴(yán)格掌握指征及劑量，并作必要的心電圖、血?dú)饧半娊赓|(zhì)等監(jiān)護(hù)。

3

糖皮質(zhì)激素

全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童哮喘重度發(fā)作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度，給藥3～4h即可顯示明顯的療效?？筛鶕?jù)病情選擇口服或靜脈途徑給藥。

藥物及劑量：（1）口服：潑尼松或潑尼松龍1～2mg／(kg·d)，療程3～5d?？诜o藥效果良好，副作用較小，但對于依從性差、不能口服給藥或危重患兒，可采用靜脈途徑給藥。（2）靜脈：注射甲潑尼龍1～2mg／(kg·次)或琥珀酸氫化可的松5～10mg／(kg·次），根據(jù)病情可間隔4～8h重復(fù)使用。若療程不超過10d，可無需減量直接停藥。（3）吸入：早期應(yīng)用大劑量ICS可能有助于哮喘急性發(fā)作的控制，可選用霧化吸入布地奈德懸液1mg／次，或丙酸倍氯米松混懸液0.8mg／次，每6～8小時(shí)1次。但病情嚴(yán)重時(shí)不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。

4

抗膽堿能藥物

短效抗膽堿能藥（SAMA）是兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分，可以增加支氣管舒張效應(yīng)，其臨床安全性和有效性已確立，尤其是對β2受體激動劑治療反應(yīng)不佳的中重度患兒應(yīng)盡早聯(lián)合使用。藥物劑量：體重≤20kg，異丙托溴銨每次250μg;體重＞20kg，異丙托溴銨每次500μg，加入β2受體激動劑溶液作霧化吸入，間隔時(shí)間同吸入β2受體激動劑。如果無霧化條件，也可給予SAMA氣霧劑吸入治療。

5

硫酸鎂

有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物及劑量：硫酸鎂25～40mg／(kg·d)(≤2g／d)，分1～2次，加入10%葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注（20min以上），酌情使用1～3d。不良反應(yīng)包括一過性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時(shí)發(fā)生。如過量可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗。

6

茶堿

由于氨茶堿平喘效應(yīng)弱于SABA，而且治療窗窄，從有效性和安全性角度考慮，在哮喘急性發(fā)作的治療中，一般不推薦靜脈使用茶堿。如哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物治療后仍不能有效控制時(shí)，可酌情考慮使用，但治療時(shí)需密切觀察，并監(jiān)測心電圖、血藥濃度。藥物及劑量：氨茶堿負(fù)荷量4～6mg／kg（≤250mg），緩慢靜脈滴注20～30min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.7～1mg／(kg·h)，如已用口服氨茶堿者，可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每6～8小時(shí)緩慢靜脈滴注4～6mg／kg。

7

經(jīng)合理聯(lián)合治療，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。在應(yīng)用輔助機(jī)械通氣治療前禁用鎮(zhèn)靜劑。