上次我們已經(jīng)向大家介紹了支氣管哮喘的診斷，而病情評(píng)估是制定合理的個(gè)體化治療方案的基礎(chǔ)，準(zhǔn)確地評(píng)估哮喘病情需要對(duì)哮喘進(jìn)行分期與分級(jí)，本次我們向您推送“哮喘指南解讀二---哮喘的分期與分級(jí)（包含難治性哮喘）”。

哮喘指南解讀內(nèi)容提示：

1.哮喘的診斷（定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)檢查）

2.哮喘的分期與分級(jí)（含難治性哮喘）

3.哮喘的治療（目標(biāo)、原則、治療方案）

4.哮喘的管理與防治教育（指南內(nèi)容較少，可結(jié)合臨床實(shí)際可稍具體化）

5.兒童哮喘急性發(fā)作醫(yī)院治療流程

6.兒童哮喘常用藥物及吸入裝置選擇

第二部分：哮喘分期與分級(jí)

分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期(acuteexacerbation)、慢性持續(xù)期(chronicpersistent)和臨床緩解期(clinicalremission)。急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。

哮喘的分級(jí)

哮喘的分級(jí)包括哮喘控制水平分級(jí)、病情嚴(yán)重程度分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。

(一)哮喘控制水平的分級(jí)

哮喘控制水平的評(píng)估包括對(duì)目前哮喘癥狀控制水平的評(píng)估和未來(lái)危險(xiǎn)因素評(píng)估。依據(jù)哮喘癥狀控制水平，分為良好控制、部分控制和未控制。通過(guò)評(píng)估近4周的哮喘癥狀，確定目前的控制狀況(表1、表2)。

以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長(zhǎng)期治療方案可使患兒得到更充分的治療，大多數(shù)患兒可達(dá)到哮喘臨床控制。哮喘預(yù)后不良的未來(lái)危險(xiǎn)因素評(píng)估包括未來(lái)發(fā)生急性發(fā)作、不可逆肺功能損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。肺通氣功能監(jiān)測(cè)是哮喘未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要手段，啟動(dòng)控制藥物治療前(首次診斷時(shí))、治療后3～6個(gè)月(獲得個(gè)人最佳值)以及后續(xù)定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)均應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能檢查。

值得注意的是，未啟動(dòng)ICS治療或ICS使用不當(dāng)(包括ICS劑量不足、吸人方法不正確、用藥依從性差)是未來(lái)發(fā)生哮喘急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險(xiǎn)因素。另外，頻繁使用短效B：受體激動(dòng)劑(SABA)是哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，過(guò)度使用SABA(使用定量壓力氣霧劑>200吸／月)是哮喘相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

(二)病情嚴(yán)重程度分級(jí)

哮喘病情嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級(jí)別進(jìn)行回顧性評(píng)估分級(jí)，因此通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)行評(píng)估。一般而言，輕度持續(xù)哮喘：第1級(jí)或第2級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘；中度持續(xù)哮喘：使用第3級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘。重度持續(xù)哮喘：需要第4級(jí)或第5級(jí)階梯治療方案治療的哮喘。哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的，會(huì)隨著治療時(shí)間而變化。

(三)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)

哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過(guò)程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)及時(shí)對(duì)病情做出正確評(píng)估，以便即刻給予有效的緊急治療。根據(jù)哮喘急性發(fā)作時(shí)的癥狀、體征、肺功能及血氧飽和度等情況，進(jìn)行嚴(yán)重度分型，≥6歲見表3，＜6歲見表4。

【難治性哮喘】

難治性哮喘是指采用包括吸人中高劑量糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效13，激動(dòng)劑兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少3～6個(gè)月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘。

難治性哮喘患兒的診斷和評(píng)估應(yīng)遵循以下基本程序：

(1)判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴(yán)重程度；

(2)判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況；

(3)判斷是否存在相關(guān)或使哮喘加重的危險(xiǎn)因素，如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應(yīng)性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等；

(4)與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷；

(5)反復(fù)評(píng)估患兒的控制水平和對(duì)治療的反應(yīng)。相對(duì)于成人，兒童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此對(duì)于兒童難治性哮喘的診斷要慎重，要根據(jù)上述情況仔細(xì)評(píng)估。

以上即是哮喘指南解讀的第二部分，下次我們將繼續(xù)解讀第三部分——支氣管哮喘的治療。