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兒童呼吸和哮喘控制測試（TRACK）改良中文版及其臨床價值

2018-03-24 來源：健客社區(qū)  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）對5歲及以下兒童哮喘控制水平進(jìn)行評估時，推薦使用良好控制、部分控制及未控制三個不同等級的定性評估［5］。
兒童呼吸和哮喘控制測試（thetestforrespiratoryandasthmacontrolinkids，TRACK）是目前國際上惟一適用于5歲以下兒童的客觀評估哮喘控制水平的量化工具，也是第一個同時包含損害及風(fēng)險兩大評估維度的測試工具。2009年由Murphy等發(fā)布后，使用至今，其有效性及可靠性均已得到驗證，且已被譯為西班牙語、土耳其語等多種版本。依據(jù)我國5歲以下兒童哮喘控制水平的評估現(xiàn)況，國內(nèi)對國際版TRACK進(jìn)行了譯制改良，并對TRACK改良中文版進(jìn)行分析，與國際版進(jìn)行比較。目前，改良中文版TRACK尚未普及，但其作為目前我國惟一適用于5歲以下哮喘兒童哮喘控制的客觀評估工具，有較大的臨床價值，同時也須對其做進(jìn)一步的臨床有效性與可靠性研究。
 
關(guān)鍵詞
 
支氣管哮喘；控制；評估；兒童呼吸和哮喘控制測試（TRACK）；TRACK改良中文版
 
作者單位：上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院兒科，上海200080
 
通訊作者：洪建國，電子信箱：hongjianguo@hotmail.com
 
支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是我國兒童最常見的慢性氣道疾?。?］，2010年我國城市兒童的哮喘累積患病率已達(dá)3.02%［2］。但是，兒童哮喘的控制率卻不甚理想，僅為1/3［2］。哮喘控制不良將嚴(yán)重影響兒童的身心健康，同時對患兒家庭及社會帶來巨大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。客觀、科學(xué)地評估兒童哮喘控制水平以指導(dǎo)治療，是提升兒童哮喘控制率的關(guān)鍵點之一。由于5歲以下兒童的哮喘控制水平評估大多依賴于家長等照料者的反饋，而家長往往會低估孩子的哮喘癥狀［3］。所以，臨床上需要運(yùn)用量化的評估工具進(jìn)行客觀判斷，而目前國內(nèi)尚無相應(yīng)的工具。2007年，美國學(xué)者M(jìn)urphy等［4］研發(fā)了適用于5歲以下兒童哮喘控制水平量化的評估工具——兒童呼吸和哮喘控制測試（thetestforrespiratoryandasthmacontrolinkids，TRACK），后經(jīng)過改良并在國際上取得了不少應(yīng)用經(jīng)驗。本文將介紹最新編譯的中文版TRACK評估工具，并從中文版本TRACK與國際版本的差異、測試結(jié)果的比較以及TRACK評估工具的臨床價值等方面進(jìn)行闡述，以期TRACK這一評估工具能對我國5歲以下兒童哮喘控制發(fā)揮積極的作用。
 
1TRACK是專門為5歲以下兒童研發(fā)的哮喘控制水平量化評估工具
 
全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）對5歲及以下兒童哮喘控制水平進(jìn)行評估時，推薦使用良好控制、部分控制及未控制三個不同等級的定性評估［5］。美國哮喘教育與預(yù)防計劃（NAEPP）中有關(guān)0～＜5歲及5～11歲兒童哮喘控制水平評估分級的方式，同樣只是定性分級，分為良好控制、未良好控制及控制不良［6］。但是，理想的哮喘控制評估測試或問卷，應(yīng)該依據(jù)客觀的量化評估數(shù)值以及能夠區(qū)別不同癥狀的控制水平，即應(yīng)該是一個標(biāo)準(zhǔn)量化的評估工具。因此，我們需要客觀量化的評估測試或問卷，對兒童哮喘的控制水平進(jìn)行評估。
 
但是，現(xiàn)有的哮喘控制問卷（ACQ）、兒童哮喘控制測試（C-ACT）、哮喘控制測試（ACT）、哮喘治療評估問卷（ATAQ）等哮喘控制評估測試或問卷，大多不適用于5歲以下的哮喘兒童。ACQ是第一個用于臨床實踐及研究的哮喘控制水平評估問卷，適用于6～16歲的哮喘患者［7-8］；C-ACT測試適用于4～11歲哮喘患者；ACT測試適用于12歲及以上的哮喘患者，須患者自身完成［9］；成人及≥5歲的哮喘患者均可選擇ATAQ［10］。所以，5歲以下的哮喘兒童亟需客觀的評估測試或問卷以區(qū)別不同的癥狀控制水平。
 
GINA及NAEPP指南均強(qiáng)調(diào)，評估哮喘控制水平時要從疾病損害和未來風(fēng)險兩個維度進(jìn)行分析，而TRACK是目前惟一包含損害及風(fēng)險兩個評估維度的測試工具［4］。2007年美國學(xué)者M(jìn)urphy等最初研發(fā)TRACK是基于一項復(fù)雜的定性研究，該研究的目的是獲取專家、兒科醫(yī)生、照料者有關(guān)學(xué)齡前兒童呼吸以及哮喘控制的問題，并最終在與NAEPP哮喘管理指南保持一致的基礎(chǔ)上，歸納形成初版TRACK［4］。該TRACK共包含33個問題，為使其便于臨床使用，Murphy等在保證了原TRACK有效性的前提下，將問題量縮減為5～10個［4］。最終，篩選出5個問題成為最終版本的TRACK，其中4個問題用于評估哮喘的損害，具體包括過去4周呼吸的急促或喘息、夜間憋醒、活動受限以及過去3個月緩解藥物的使用；過去12個月口服糖皮質(zhì)激素的使用被用于評估哮喘控制的將來風(fēng)險等［4］。因此，現(xiàn)有的國際版TRACK成為目前5歲以下哮喘兒童可使用的惟一多維度的評估測試工具［4，11］。
 
盡管TRACK在損害維度涉及的評估內(nèi)容與C-ACT測試極為相似，但兩份測試的具體描述并不相同，TRACK中包含了對兩個時間維度（包括過去4周及過去3個月）的內(nèi)容描述，而C-ACT測試則僅評估過去4周的情況［4］。而且，C-ACT測試需要兒童與主要照料者共同完成，而TRACK則可完全由兒童的主要照料者完成［11］。此外，C-ACT測試只適用于哮喘兒童，最低適用年齡為4歲。而TRACK不僅適用于5歲以下的哮喘兒童，同樣適用于有≥2次發(fā)作的喘息、呼吸急促或持續(xù)超過24h咳嗽病史、且此前曾使用過支氣管舒張劑治療呼吸問題的5歲以下兒童［4］。
 
中文版TRACK由兩位同時精通中文及英文的學(xué)者獨(dú)立翻譯，各自完成初稿后，再協(xié)商調(diào)整制成一份翻譯稿，然后再進(jìn)行漢譯英以求與國際英文版TRACK保持高度一致性（此終稿中文版TRACK，版權(quán)歸由阿斯利康公司）。
 
中文版TRACK雖然在語言編譯上力求與國際版TRACK保持一致，但內(nèi)容上進(jìn)行了部分調(diào)整。改良中文版TRACK在第5個問題略作修訂，即在國際版TRACK的同一個問題（過去12個月內(nèi)使用全身糖皮質(zhì)激素）的基礎(chǔ)上，添加了使用高劑量吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行緩解治療的情況。這是改良中文版與國際版TRACK的主要區(qū)別（見表1）。
 
為什么中文版TRACK做出這樣的改良呢？因為基于中國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》推薦［1］，哮喘兒童若在第3級治療失敗后，可升級使用中高劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），白三烯調(diào)節(jié)劑（LTRA）或聯(lián)合使用最小劑量的口服糖皮質(zhì)激素等。此外，在兒童患者哮喘急性發(fā)作時，指南中也提及大劑量ICS對治療有一定幫助［1］。可見，中國兒童的哮喘治療更傾向推薦使用局部糖皮質(zhì)激素［12］，以減少或避免全身糖皮質(zhì)激素的使用。當(dāng)然，在病情嚴(yán)重時，大劑量ICS的使用并不能替代全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用［13，14］。因此，中文版TRACK的此番調(diào)整，應(yīng)更適合于中國5歲以下的哮喘兒童。
 
2TRACK改良中文版測試的結(jié)果分析
 
TRACK每個問題的評估分值均有5個等級，每個等級0～20分，每級以5分作為1個檔次，總分0～100分。改良中文版TRACK測試得分以80分為界，分為＜80分以及≥80分，這與國際版TRACK保持一致［15］。Murphy等［4］在驗證TRACK準(zhǔn)確性過程中發(fā)現(xiàn)，80分這一界限值，能夠最佳地平衡TRACK的敏感度以及特異度。此外，它也是判斷兒童患者呼吸癥狀是否得到控制的最佳界限值［4］。因此，如果哮喘兒童TRACK評分≥80分，則判斷該兒童呼吸問題得到了控制；如果TRACK評分＜80分，則意味著哮喘兒童的呼吸問題可能未得到控制。因此，照料者可在就診前通過TRACK獲得有關(guān)兒童患者呼吸癥狀和哮喘控制的基礎(chǔ)信息，以提高對兒童患者呼吸癥狀控制情況的敏感度，就診時則能與醫(yī)生進(jìn)行有深度且更具目標(biāo)的高效討論［4］。此外，Murphy等［4］認(rèn)為，TRACK還可能被證實能夠在臨床治療及研究中用于監(jiān)控呼吸癥狀及哮喘控制，當(dāng)然這還需要進(jìn)一步的研究來驗證TRACK的可靠性及有效性。
 
3TRACK評估工具的臨床價值
 
TRACK結(jié)果的可靠性及有效性，是5歲以下兒童使用其進(jìn)行呼吸和哮喘控制評估的基石。國際上有不少學(xué)者對TRACK評估工具進(jìn)行了臨床效度的驗證研究。Chipps等［16］的驗證研究共納入438例哮喘兒童，入組兒童均在過去12個月內(nèi)于臨床隨訪中由照料者進(jìn)行2次TRACK評估（間隔4～6周），期間醫(yī)生在不知TRACK評估結(jié)果的前提下，根據(jù)指南推薦的哮喘控制問卷進(jìn)行判斷，并詢問兒童就診是否因為藥物調(diào)整的原因。結(jié)果顯示，TRACK的平均得分對于評估哮喘的控制以及呼吸癥狀的改變均有良好的信度（初次評估內(nèi)部一致性信度為0.68，隨訪再次評估則為0.64），它能識別哮喘兒童的哮喘病情處于改善、平穩(wěn)或惡化。此外，在仍須階梯治療的哮喘兒童中，尤其是每周均出現(xiàn)喘息、氣促、咳嗽等4個以上癥狀（較過去3個月癥狀更為嚴(yán)重）的兒童，TRACK評分為最低。因此，該研究結(jié)論提示，在5歲以下哮喘兒童中，TRACK能持續(xù)反映兒童的哮喘控制狀態(tài)。
 
Kaya等［17］對TRACK的評估結(jié)果與GINA及NAEPP指南的哮喘控制評估結(jié)果也進(jìn)行了比較，以探索TRACK評估與指南定性評估間的差異。他們發(fā)現(xiàn)，以80分為界，TRACK與GINA指南評估結(jié)果的一致性達(dá)71%，而與NAEPP指南的結(jié)果一致性達(dá)76.4%。TRACK評分＞80分的哮喘兒童而GINA指南判斷為癥狀控制的輕度哮喘，比例約占70%；GINA指南判斷為癥狀未控制的中重度哮喘而TRACK評分＞80分的比例約達(dá)50%。因此，該研究作者認(rèn)為，TRACK的評估結(jié)果在大多5歲以下哮喘兒童中，可與其癥狀評估保持一致，但仍有區(qū)別。所以，他們推薦在使用TRACK評估的同時，應(yīng)注重臨床的檢查。
 
文獻(xiàn)［18-19］研究證實了TRACK評估工具能有效區(qū)分哮喘患者的控制水平。此外，西班牙及土耳其兩國版本的驗證研究還發(fā)現(xiàn)，若患者的癥狀控制水平發(fā)生改變，TRACK的評分分值前后可相差≥10分，說明這兩國版本的TRACK均能及時發(fā)現(xiàn)哮喘患者臨床癥狀的變化［18，19］。2016年Oh等［20］發(fā)布了韓文版TRACK，但韓文版TRACK同中文版一樣，目前尚無明確的客觀證據(jù)驗證其可靠性及有效性。
 
4問題與展望
 
NAEPP指南指出，哮喘控制是哮喘管理中最為核心的內(nèi)容［6］。因此，客觀評估哮喘控制水平在哮喘管理中尤顯重要。目前，絕大多數(shù)的成人哮喘患者在5歲前即有各種呼吸癥狀，包括喘息、氣促、胸悶及可變性的呼氣氣流受限等［5］。所以，客觀評估5歲以下兒童的哮喘控制水平有較大意義。TRACK是目前國內(nèi)外第一個量化的、適用于5歲以下兒童的哮喘控制水平的評估工具，而且其可靠性及有效性也得到了眾多研究證實［16-19］。但是，Murphy等［4］指出，目前所有的哮喘控制水平評估工具（也包括TRACK）均存在一定局限性，約20%的哮喘患者可能會被錯誤分類。目前改良中文版TRACK尚未普及，基于其他國家TRACK多年的成功應(yīng)用經(jīng)驗，改良中文版TRACK作為目前我國惟一適用于5歲以下哮喘兒童哮喘控制的客觀評估工具，將具有較大的臨床價值［4］。同時，尚須做進(jìn)一步的臨床有效性與可靠性研究，以期準(zhǔn)確評價改良中文版TRACK對于評估我國5歲以下兒童哮喘控制水平的實際臨床意義。
 
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