β2受體激動劑在兒童哮喘的應(yīng)用：雖有效，要聯(lián)用

2018-03-12 來源：健客社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：SABAs是急性支氣管收縮時首選的急救藥物，并對EIB提供保護(hù)作用。SABAs在5分鐘內(nèi)激活β2AR，支氣管擴(kuò)張效應(yīng)持續(xù)4-6h，LABAs支擴(kuò)效應(yīng)則可達(dá)12-24h4。

述評|β2受體激動劑在兒童哮喘的應(yīng)用：雖有效，要聯(lián)用

2018-03-0919：10來源：丁香園作者：常州市第一人民醫(yī)院王永清教授

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β2受體（β2AR）激動劑廣泛應(yīng)用于兒童哮喘等的治療，但其副作用及安全問題也始終被關(guān)注。一則臨床研究Meta-分析指出，看起來LABAs相關(guān)嚴(yán)重不良事件在4-11歲年齡組最高2。KerstenETG等從三方面綜述了β2激動劑治療兒童哮喘的相關(guān)問題3。

一β2激動劑的藥理學(xué)

β2AR廣泛分布于氣道平滑肌細(xì)胞（每個細(xì)胞上有30000到40000個受體），也可見于肺上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及如肥大細(xì)胞的炎癥細(xì)胞4，β2AR在整個呼吸道中隨分級越細(xì)分布密度越高，在小氣道及肺泡區(qū)則達(dá)最高水平4。

SABAs是急性支氣管收縮時首選的急救藥物，并對EIB提供保護(hù)作用。SABAs在5分鐘內(nèi)激活β2AR，支氣管擴(kuò)張效應(yīng)持續(xù)4-6h，LABAs支擴(kuò)效應(yīng)則可達(dá)12-24h4。

二對規(guī)律應(yīng)用β2激動劑的擔(dān)憂

幾乎沒有證據(jù)支持成人哮喘時SABAs規(guī)律使用，因此僅建議SABAs按需使用。

2012年一則有關(guān)哮喘兒童（4-17歲）應(yīng)用福莫特羅及沙美特羅的Cochrane分析，發(fā)現(xiàn)規(guī)律的LABA/ICS聯(lián)合治療較LABA單藥治療可能風(fēng)險更小5。但另一Cochrane分析報告了福莫特羅聯(lián)合ICS較單一ICS治療成人哮喘有相關(guān)死亡升高的趨勢，在兒童有非致死嚴(yán)重不良事件升高（RR1.62，95%CI0.80-3.28）6。

三規(guī)律應(yīng)用β2激動劑增加不良事件的可能機(jī)制

β2激動劑規(guī)律應(yīng)用增加不良事件的機(jī)制，可能有掩蓋了患者對哮喘惡化的感知，β2AR脫敏及下調(diào)、促炎作用及藥物-遺傳的相互作用。

β2AR脫敏和下調(diào)導(dǎo)致對β2激動劑的支氣管保護(hù)和擴(kuò)張作用的耐受。失去支氣管保護(hù)可能會使兒童對變應(yīng)原、運(yùn)動、氣道感染及非特異性刺激時，更易哮喘急性發(fā)作。而缺乏β2激動劑的支氣管擴(kuò)張作用，則在哮喘急性發(fā)作時，SABA的急救治療會失敗，如此SABA劑量增加則致更多受體下調(diào)。

從理論上說，糖皮質(zhì)激素（GCS）刺激β2AR的基因轉(zhuǎn)錄，可彌補(bǔ)β2受體下調(diào)7。無論全身用GCS8或單次大劑量ICS（1.6mg布地奈德）9均能逆轉(zhuǎn)支氣管擴(kuò)張藥的耐受。但在臨床研究中，即使聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)劑量的ICS，也會發(fā)生β2激動劑支氣管保護(hù)作用的耐受10-12。

在體外，純合子Arg16基因型受體更易發(fā)生同源性脫敏及受體下調(diào)13，這可解釋Arg16純合子更會發(fā)生β2激動劑耐受。在兒童，每天應(yīng)用沙美特羅的1182名（13-22歲），Arg16純合子型急性發(fā)作的風(fēng)險增高14。與Gly16純合子相比，597例4-12歲Arg16純合子型口服GCS及看急診的風(fēng)險增加15。

述評

β2激動劑（包括SABAs，LABAs）是緩解哮喘中支氣管平滑肌收縮的決定性藥物，其支氣管擴(kuò)張作用多數(shù)迅速且持久，臨床廣泛應(yīng)用已數(shù)十年。主要用于各型各級哮喘急性發(fā)作時的緩解治療，低齡兒童疑似哮喘（含咳嗽變異性哮喘）的診斷性治療，運(yùn)動誘發(fā)支氣管收縮（EIB）的預(yù)防及治療等。

SABAs仍是首選的按需治療的支氣管擴(kuò)張劑。但無論作為急救或維持治療，若不聯(lián)用糖皮質(zhì)激素（ICS，等），長期規(guī)律應(yīng)用SABAs或/和LABAs均會對哮喘控制產(chǎn)生不良影響。所以應(yīng)避免長期LABAs單一療法，同時也要強(qiáng)調(diào)避免SABA單次大劑量以及每日即使小劑量的給藥方案。有報告規(guī)律應(yīng)用4周沙丁胺醇后，其支氣管擴(kuò)張效應(yīng)降低20%，而若SABA等真的需要每日給藥，恰恰說明哮喘的診斷或治療有不準(zhǔn)確不恰當(dāng)?shù)目赡?；如確定哮喘，則提示控制不良，應(yīng)盡快調(diào)整治療方案（升級）。

GCS可刺激β2AR的基因轉(zhuǎn)錄，彌補(bǔ)β2受體下調(diào)，對β2AR有增敏作用，同時，GCS和β2激動劑聯(lián)用可降低彼此用量，延長使用時限。有研究對6-17歲低劑量ICS不能控制的兒童哮喘，ICS/LABA升級方案的療效優(yōu)于ICS/LTRA（P=0.002），及ICS加倍方案（P=0.004）16。但目前尚無如何平衡規(guī)律應(yīng)用LABA/ICS效益-風(fēng)險的共識，尤其在12歲以下，所以目前的指南推薦用于＞6歲兒童哮喘升級治療的選擇之一。若能結(jié)合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的手段，篩選出ICS/LABA應(yīng)用不良事件增加的基因型，則將有助于哮喘病人的個體化精準(zhǔn)治療。

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舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長效β受體激動劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。注：本品對50μg/100μg規(guī)格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。

健客價：￥212

1.本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的支氣管收縮。 2.本品適用于減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀（2歲至14歲兒童以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎）。

健客價：￥34.5

1.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動劑不能很好地控制癥狀的患者，或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病（COPD）：針對患有COPD(FEV1≤預(yù)計正常值的50%)和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療，這些患者盡管長期規(guī)范的使用長效的支氣管擴(kuò)

健客價：￥234

舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長效β2-激動劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴(kuò)張劑常規(guī)治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。

健客價：￥144

愛全樂可與吸入性β受體激動劑合用與治療急性或慢性哮喘引起的可逆性氣道阻塞。

健客價：￥41

愛全樂作為支氣管擴(kuò)張劑用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支氣管痙攣維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫。愛全樂可與吸入性β受體激動劑合用于治療慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支氣管炎和哮喘引起的急性支氣管痙攣。

健客價：￥51

適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2-受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療：吸入皮質(zhì)激素和"按需"使用短效β2-受體激動劑不能很好地控制癥狀地患者，或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2-受體激動劑，癥狀已得到完全控制地患者。注意：信必可都保(80微克/4.5微克/吸)不適用于嚴(yán)重哮喘患者。

健客價：￥175

本品適用于兒童哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動引起的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀。

健客價：￥38

本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎）。

健客價：￥38

1．哮喘本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動劑不能很好地控制癥狀的患者，或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2．慢性阻塞性肺病(COPD) 針對患有COPD(FEV1≤預(yù)計正常值的50％)和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療，這些患者盡管長期規(guī)范的使用長效的支氣管

健客價：￥368

治療支氣管哮喘?？商娲驕p少口服類固醇治療。建議在其它方式給予類固醇治療不適合時應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。

健客價：￥79.5

沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。孟魯司特鈉片：本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎）。

健客價：￥462

用于1歲以上兒童哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的支氣管收縮。順爾寧適用于2歲至5歲兒童以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀。

健客價：￥57

1.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動劑不能很好地控制癥狀的患者，或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺?。–OPD）：針對患有COPD(FEV1≤預(yù)計正常值的50%)和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療，這些患者盡管長期規(guī)范的使用長效的支氣管擴(kuò)

健客價：￥530

本品適用于預(yù)防和治療與慢性阻塞性氣道疾病相關(guān)的呼吸困難；慢性阻塞性支氣管炎伴或不伴有肺氣腫；輕到中度支氣管哮喘。

健客價：￥64

本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀（2歲至14歲兒童以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎）。

健客價：￥28.5

信必可都保：1.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動劑不能很好地控制癥狀的患者，或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺?。–OPD）：針對患有COPD(FEV1≤預(yù)計正常值的50%)和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療，這些患者盡管長期規(guī)范的使用長效的

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⒈用于緩解或預(yù)防各年齡組成人和3歲以上兒童的慢性支氣管哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)。哮喘持續(xù)狀態(tài)后的維持治療能有效地防止再次發(fā)作。與β2受體激動劑或糖皮質(zhì)激素合用其療效比單用任何一種藥物更佳，且副作用降低，耐受性更好。 ⒉也適用于慢性支氣管炎和肺氣腫伴有的可逆性支氣管痙攣的癥狀。 ⒊是慢阻肺病人(COPD)冬季正常生活的保障，尤其對夜間發(fā)作的哮喘更適宜。

健客價：￥25