如何診治支氣管哮喘

2017-11-01 來(lái)源：健客社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：氣道慢性炎癥是哮喘本質(zhì)；Th2淋巴細(xì)胞分泌細(xì)胞因子激活肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等，釋放組胺、前列腺素、白三烯、血小板活化因子、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子；

　　哮喘是氣道慢性炎癥疾病，炎癥細(xì)胞包括嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞。慢性炎癥引起氣道反應(yīng)性增加，可逆性氣流受限，出現(xiàn)發(fā)作性喘息、胸悶和咳嗽；癥狀可自行或治療緩解；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作產(chǎn)生氣道不可逆狹窄（重塑）。

　　發(fā)病率：

　　全球患者1。6億；發(fā)達(dá)國(guó)家及城市多見(jiàn)；我國(guó)患病率1％-3％；兒童患病率高；男女相等；40％患者有家屬史。

　　病因：

　　遺傳因素：氣道反應(yīng)、IgE調(diào)節(jié)相關(guān)基因起重要作用；

　　環(huán)境因素：

　　1、吸入物（塵螨、花粉、真菌、二氧化硫、氨氣）；

　　2、感染（細(xì)菌、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等）；

　　3、食物（魚(yú)、蝦、蟹、蛋類(lèi)、牛奶等）；

　　4、藥物（普萘洛爾、阿斯匹林等）；

　　5、氣候變化、運(yùn)動(dòng)和妊娠等。

　　發(fā)病機(jī)制：

　　（1）免疫學(xué)機(jī)制（體液和細(xì)胞免疫）：

　　速發(fā)反應(yīng)：抗原吸入呼吸道激活Th2淋巴細(xì)胞釋放白介素-4，5，10，13，活化B細(xì)胞，促使免疫球蛋白E（IgE）產(chǎn)生并附著肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞。抗原再次吸入與IgE結(jié)合，使Ca++進(jìn)入肥大細(xì)胞，引起組胺等釋放，支氣管平滑肌出現(xiàn)痙攣；

　　遲發(fā)反應(yīng)：數(shù)小時(shí)后支氣管壁炎性細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞）浸潤(rùn)，釋放白三烯（LTS）、前列腺素（PGS）、血栓素（TX）和血小板激活因子（PAF）等，導(dǎo)致微血管滲出、粘膜水腫、腺體分泌增加和粘液栓形成，加重通氣障礙

　?。?）氣道炎癥：

　　氣道慢性炎癥是哮喘本質(zhì)；Th2淋巴細(xì)胞分泌細(xì)胞因子激活肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等，釋放組胺、前列腺素、白三烯、血小板活化因子、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子；

　　氣道上皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素，轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子（TGF-b）導(dǎo)致成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增生；

　　內(nèi)皮和上皮細(xì)胞產(chǎn)生粘附分子，白細(xì)胞黏附、轉(zhuǎn)移至炎癥部位。

　　（3）氣道高反應(yīng)：

　　氣道高反應(yīng)是哮喘病理生理特征（氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)）；氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)的重要機(jī)制。

　?。?）神經(jīng)機(jī)制：

　　β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)；α-腎上腺素能神經(jīng)反應(yīng)性增加；氣道上皮損害，感覺(jué)神經(jīng)末梢裸露。非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)釋放平滑肌收縮物質(zhì)（P物質(zhì)、神經(jīng)激肽）。

　　病理：

　　肺膨脹，支氣管含粘液和粘液栓，管壁增厚，粘膜腫脹、充血；顯微鏡：支氣管膠樣栓形成、平滑肌肥厚、粘膜水腫、上皮脫落、基膜增厚，管壁嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

　　臨床表現(xiàn)：

　　1、癥狀：接觸過(guò)敏原、感染、藥物、職業(yè)性粉塵、煙霧、吸入寒冷空氣及運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)哮鳴音、呼氣性呼吸困難、咳嗽、被迫坐位、紫紺。

　　2、體征：發(fā)作時(shí)胸廓呈吸氣位，呼氣期廣泛哮鳴音。合并感染可干濕羅音同時(shí)存在。病重可出現(xiàn)奇脈；發(fā)作嚴(yán)重時(shí)因衰弱和痰栓哮鳴音反而減少。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　（1）痰液檢查：涂片鏡下見(jiàn)較多嗜酸粒細(xì)胞；

　　（2）肺呼吸功能檢查：FEV1、FEV1/FVC、MMEF和PEFR減少，緩解期可恢復(fù)；支氣管激發(fā)試驗(yàn)：吸入小劑量組胺或乙酰甲膽堿后FEV1下降〉20％為陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：吸入支氣管舒張劑后FEV1增加〉15％陽(yáng)性。

　?。?）動(dòng)脈血?dú)猓篜aO2和PaCO2下降，PH值上升（呼吸性堿中毒）。氣道阻塞時(shí)PaCO2上升（呼吸性酸中毒）。

　?。?）X檢查：兩肺透亮度&shy；。肺不張、氣胸或縱隔氣腫。

　?。?）特異性變應(yīng)原檢測(cè)：體外檢測(cè)特異性IgE；皮膚變應(yīng)原測(cè)試（可疑過(guò)敏原作劃痕、皮內(nèi)試驗(yàn)）。

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、上呼吸道感染或運(yùn)動(dòng)后氣急或咳嗽；可自行或治療緩解；雙肺彌漫以呼氣相為主哮鳴音；支氣管激發(fā)試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；晝夜變異率（〔最高PEF-最低PEF〕/最高PEF&acute；100％）≥20％。

　　哮喘發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)：

　　可分輕度；中度；重度和危重。

　　哮喘病情分級(jí)：

　　間隙發(fā)作；輕度持續(xù)；中度持續(xù)和重度持續(xù)。

　　鑒別診斷：

　　心源性哮喘：高血壓、冠心病和風(fēng)心病等致左心衰，咳粉紅色痰，兩肺水泡音和哮鳴音，奔馬律，X線示心臟增大，肺郁血，β2激動(dòng)劑診斷性治療，明確前忌用腎上腺素或嗎啡；

　　喘息性慢支：中老年多見(jiàn)，慢性咳嗽史，長(zhǎng)年喘息；

　　上呼吸道阻塞：聲嘶、吸氣性凹陷、吸氣期哮鳴音；

　　肺癌：局限性支氣管狹窄，呼吸困難和喘鳴進(jìn)行性加重，痰血，痰脫落細(xì)胞、胸片、CT、MRI或支氣管鏡明確；

　　變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)、肺曲菌病。

　　并發(fā)癥：

　　氣胸、縱隔氣胸；肺不張；慢性支氣管炎；肺氣腫；慢性肺原性心臟病。

　　治療：

　　脫離變應(yīng)原；消除病因；避免變應(yīng)原和非特異性刺激。

　　藥物治療

　?。?）支氣管舒張藥：

　?、?beta;2受體激動(dòng)劑增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷（cAMP）。短效-沙丁胺醇、特布他林；長(zhǎng)效-福莫特羅、沙美特羅?？梢远繗忪F、干粉吸入，口服或靜注。

　　②抗膽堿藥：異丙托溴胺，阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，舒張支氣管，減少痰液分泌。

　?、鄄鑹A類(lèi)：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度、拮抗腺苷受體、刺激分泌腎上腺素、增強(qiáng)呼吸肌收縮。血漿茶堿濃度（安全濃度6-15mg/l）。

　?。?）控制氣道炎癥

　　①糖皮質(zhì)激素：抑制炎癥細(xì)胞遷移和活化、細(xì)胞因子生成、炎癥介質(zhì)釋放。常用有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松吸入。靜脈甲基強(qiáng)的松龍80-160mg/d，起效時(shí)間2-4小時(shí)。長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)皮質(zhì)功能抑制、骨質(zhì)疏松。

　?、诎兹┦荏w拮抗劑（孟魯司特）：舒張支氣管平滑肌。

　?、劢M胺H1受體拮抗劑-氯雷他定、酮替酚等。