GINA更新FENO應(yīng)用再解讀

2017-10-01 來源：CAA 標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：FENO作為哮喘預(yù)后判斷指標。新指南[1]指出對于成年的過敏性哮喘患者，升高的FeNO是哮喘發(fā)作的潛在可干預(yù)的獨立危險因素

　　2017GINA更新FENO應(yīng)用再解讀

　　2017年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）[1]首次對FENO在哮喘診治中的價值進行了基于循證醫(yī)學(xué)的評價和推薦，也突顯FENO在哮喘診治中的作用逐漸受到重視，現(xiàn)解讀如下。主要強調(diào)了以下幾點：

　　第一，F(xiàn)ENO檢測過程中需重視的影響因素。FENO增高因素主要包括嗜酸性粒細胞支氣管炎（EB）、過敏及過敏性鼻炎。EB中FENO值較正常人增高，但多低于哮喘病人[2]；過敏是影響FENO的非常重要的影響因素，筆者曾在正常人FENO調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，過敏是主要影響因素[3]，F(xiàn)ENO>25ppb正常人中，超過90%的病人血清特異性IgE陽性。過敏性鼻炎中FENO值高于正常人，低于哮喘合并過敏性鼻炎病人，過敏性鼻炎病人FENO大于35ppb提示其可能存在下呼吸道炎癥，需要評估肺功能受損等情況[4]。

　　FENO降低的影響因素主要包括抽煙、中性粒細胞炎癥和支氣管收縮。抽煙哮喘患者呈現(xiàn)更低的FENO水平和更低的嗜酸性粒細胞炎癥，且對吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）治療反應(yīng)性降低[5]。慢阻肺患者FENO水平明顯低于哮喘病人[6]。嗜酸性粒細胞性哮喘FENO水平高于中性粒細胞性哮喘[7]。支氣管激發(fā)試驗后FENO水平可明顯降低[8]，支氣管擴張劑后FENO水平升高[6，9]。筆者研究發(fā)現(xiàn)具有明顯阻塞的未用激素治療的哮喘病人，使用支氣管擴張劑后15分鐘FENO水平可以增高15%-20%。因此FENO檢測應(yīng)在肺通氣功能檢查之前進行。如存在明顯氣流阻塞的哮喘病人，支氣管擴張后FENO可能更能反映其真實水平。

　　第二，F(xiàn)ENO與嗜酸性粒細胞炎癥的關(guān)系；新的指南指出兩者存在中度（modestly）相關(guān)關(guān)系。2011年ATS指南[10]和2015年無創(chuàng)炎癥哮喘管理中國專家共識[11]中均強調(diào)，F(xiàn)ENO可以區(qū)分哮喘炎癥表型。尤其是當FENO>50ppb很可能提示嗜酸性粒細胞炎癥。國內(nèi)外研究顯示兩者相關(guān)系數(shù)0.3-0.7[2，10，12]。筆者進一步觀察到當FENO>50ppb時，約80%是嗜酸性粒細胞炎癥。如果從FENO產(chǎn)生的機制就更容易理解，F(xiàn)ENO主要受到Th2介質(zhì)IL-13等的調(diào)節(jié)，嗜酸性粒細胞主要受到IL-5的調(diào)節(jié)，研究發(fā)現(xiàn)IL-5單抗治療重癥哮喘時，嗜酸性粒細胞顯著下降，而FENO未見明顯影響[13]。因此目前更認為FENO主要作為Th2炎癥的有效生物標志物。

　　第三，F(xiàn)ENO作為哮喘預(yù)后判斷指標。新指南[1]指出對于成年的過敏性哮喘患者，升高的FeNO是哮喘發(fā)作的潛在可干預(yù)的獨立危險因素[14，15]。即使癥狀控制良好，如果患者存在一項或多項危險因素，其哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險仍然會增加。

　　第四，高水平FENO作為ICS治療反應(yīng)性的有效指標。這在2011年ATS指南[10]和2015年[11]無創(chuàng)炎癥哮喘管理中國專家共識中均有強調(diào)。此指南進一步指出FENO>50ppb時可以作為非特異呼吸道癥狀（包括咳嗽、胸悶及氣喘），未用激素（主要是非抽煙患者）時ICS使用的有效判斷指標，需要注意的是，指南中并沒有明確指向哮喘病人。另有研究均顯示，接受高劑量ICS治療的重癥哮喘患者FENO仍然較高，可以作為是否加用口服激素的判斷指標[16]。

　　第五，指南中對于初始低水平FENO的哮喘病人也提出了建議，強調(diào)了這類病人如不使用ICS的治療，其長期安全性尚需要進一步研究。實際上筆者也注意到這些病人中，有一部分病人是存在嗜酸性粒細胞炎癥，提示這類病人可以從ICS治療中獲益。同時在慢性咳嗽的研究中發(fā)現(xiàn)當FENO界值是31.5ppb時，可以作為激素敏感性的指標，其特異性可高達91.4%，其敏感性僅54.0%，提示有一定比例的中低水平FENO咳嗽病人可以從ICS中獲益[17]。

　　第六，2017年指南指出目前FENO作為哮喘診斷的工具尚有待進一步確認（Establish），實際上這主要基于前述的FENO會受到多種因素的影響，很難有一個確定的界值。然而，2016年一項系統(tǒng)評價[18]探討了FENO在哮喘的診斷價值，結(jié)果示，F(xiàn)ENO在未用激素（steroid-na？ve）、非抽煙（non-smoking）病人具有較好診斷價值，尤其是慢性咳嗽病人。國內(nèi)也有多家單位，曾用FENO診斷可疑哮喘，盡管界值不一樣，F(xiàn)ENO診斷哮喘ROC曲線下面積均超過80%[19，20]。因此在考慮影響因素的情況下，F(xiàn)ENO可以作為哮喘輔助診斷的指標。

　　第七，指南也對FENO在哮喘管理的作用作了解讀，強調(diào)目前FENO還不作為哮喘一般的管理的指標。這主要是基于FENO的哮喘管理的部分研究中，其干預(yù)組和/或?qū)φ战M治療流程存在設(shè)計缺陷，因此難以進行結(jié)果比較并得到一致結(jié)論。同時需要強調(diào)，F(xiàn)ENO在妊娠期哮喘中具有很好的指導(dǎo)價值，可以減少哮喘急性發(fā)作和嬰兒圍產(chǎn)期不良事件發(fā)生率。指南同時強調(diào)系列FENO監(jiān)測有利于哮喘管理，在解釋單次檢測結(jié)果時需謹慎。筆者也發(fā)現(xiàn)對于高水平的哮喘患者，F(xiàn)ENO系列監(jiān)測可以判斷ICS反應(yīng)性，同時可作為哮喘復(fù)發(fā)及發(fā)作的判斷指標。值得一提的是，Petsky教授在2012年系統(tǒng)評價中[21]：無論成人還是兒童，基于FeNO水平調(diào)整的治療方案并未顯示改善哮喘預(yù)后。然而，2016年其觀念[22]發(fā)生了顯著的改變，他認為，常規(guī)使用FeNO可改善哮喘控制和減少急性加重和住院風(fēng)險。因此隨著臨床廣泛使用，研究的不斷深入，F(xiàn)ENO檢測因其簡單，重復(fù)性好等特點將在哮喘管理中扮演越來越重要的角色。