支氣管哮喘的中醫(yī)診療

　　支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是由多種細胞，包括氣道的炎性細胞、結構細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘屬中醫(yī)“哮病”范疇，是因宿痰伏肺，遇感引觸，痰阻氣道，肺失肅降，痰氣搏擊，氣道攣急而出現(xiàn)的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。以喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚至喘息不能平臥為臨床特征。

　　《全球哮喘防治創(chuàng)議》（TheGlobalInitiativeforAsthma，GINA）和中華醫(yī)學會呼吸病學會哮喘組制訂的《支氣管哮喘防治指南》給廣大醫(yī)務工作者提出了指導性意見，使哮喘的防治有了可遵循的依據(jù)，提高了我國哮喘防治的工作水平。哮喘發(fā)作期證候類型以熱哮、風哮為主，病位主要涉及肺、脾、肝，病機以氣郁、痰阻為特征，常見證候為3期10個證候，即急性發(fā)作期的外寒內飲證、痰濁阻肺證、痰熱壅肺證、陽氣暴脫證；慢性持續(xù)期為陽虛飲伏證、氣虛痰阻證、氣陰虛痰熱證；臨床緩解期的肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、脾腎陽虛證。與上述證候學研究相對應，哮喘治則治法的總結與研究也多有成果，其中以“風盛攣急”為主要病機特點的風哮證型的確立及“疏風解痙”治法的應用和評價是近年哮喘臨床與研究取得的重要成果，并在臨床應用中得到驗證。上述各期哮喘均可參考本專家共識辨證治療。

　　1診斷要點與鑒別診斷

　　1.1診斷要點

　　（1）多與先天稟賦有關，家族中可有哮病史。常由氣候突變，飲食不當，情志失調，勞累等誘發(fā)。

　?。?）呈反復發(fā)作性，多突然發(fā)作，可見鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。喉中哮鳴有聲，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數(shù)分鐘、數(shù)小時后緩解，甚至在大發(fā)作時持續(xù)難平，出現(xiàn)喘脫。

　?。?）平時可一如常人，或稍感疲勞、納差。但病程日久，反復發(fā)作，導致正氣虧虛，可出現(xiàn)動則氣喘等。

　　1.2鑒別診斷

　?。?）哮病與喘證哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮以聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復發(fā)作的獨立性疾病；喘以氣息言，為呼吸急促、喘息氣短，是多種肺系急慢性疾病的一個癥狀?？梢詮陌Y狀特點及有無復發(fā)鑒別兩者的不同。

　　（2）哮病與支飲支飲亦可表現(xiàn)痰鳴氣喘的癥狀，大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病情時輕時重，發(fā)作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主，與哮病之間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別。

　　1.3病因病機

　　哮喘因先天稟賦異常、痰濁內伏，可分為發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期三個疾病階段，發(fā)作期每因外感、飲食、情志、勞倦等因素引發(fā)，以致痰阻氣道，肺失肅降，風盛攣急而致喘息哮鳴突然發(fā)作；慢性持續(xù)期則因痰瘀久留，正氣受傷，且肝、脾與肺相互影響，氣機不暢而致肺氣宣降不得復常，表現(xiàn)為喘息哮鳴輕重間作；緩解期則表現(xiàn)為肺、脾、腎等臟氣虛弱之候。肺虛不能主氣，氣不化津，則痰濁內蘊；脾虛不能化水谷為精微，上輸養(yǎng)肺，積濕生痰；腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰。由于三臟之間的相互影響，可致同病，表現(xiàn)肺脾氣虛或肺腎兩虛之象。

　　2辨證論治

　　哮病總屬邪實正虛之證。發(fā)作時以邪實為主，其邪有寒、熱、風、痰，當仔細區(qū)分其寒熱屬性及邪氣兼夾，注意是否兼有表證，邪實為主亦有正虛表現(xiàn)；慢性持續(xù)期則正虛邪實兼有，正虛以氣虛為主，邪實則以痰濁為代表，當權衡正邪輕重；而緩解期以正虛為主，其虛在臟腑，應詳辨肺、脾、腎之臟腑定位，陰陽之偏虛偏實。若久發(fā)正虛，虛實錯雜者，當按病程新久及全身癥狀辨別其主次。

　　以“發(fā)作時治標，平時治本”為原則，區(qū)分寒熱虛實，分別論治。然發(fā)作時，雖以邪實為主，亦有正虛；緩解期常以正虛為主，但其痰飲留伏的病理因素仍然存在，故對哮證的治療，又當標本兼顧。尤其是大發(fā)作有喘脫傾向時，更應重視回陽救脫，急固其本，若拘泥于“發(fā)時治標”之說，則坐失救治良機。平時當重視治本，區(qū)別肺、脾、腎的主次，在補益的同時，適當兼顧舒暢氣機。

　　2.1發(fā)作期

　　冷哮證

　　證候：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。

　　病機：寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣暢。

　　治法：宣肺散寒，化痰平喘。

　　方藥：射干麻黃湯（《金匱要略》）加減。射干9g，炙麻黃9g，生姜9g，細辛3g，紫菀6g，款冬花6g，紫蘇子9g。

　　加減：表寒里飲，寒象明顯者，可用小青龍湯，酌配苦杏仁、白芥子、橘紅以溫肺化飲，降氣祛痰；痰涌氣逆，不得平臥加葶藶子、紫蘇子瀉肺降逆，并酌加苦杏仁、白前、橘皮等化痰利氣；咳逆上氣，汗多加白芍以斂肺。

　　熱哮證

　　證候：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，黏濁稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者，舌質紅、苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。

　　病機：痰熱蘊肺，壅阻氣道，肺失清肅。

　　治法：清熱宣肺，化痰定喘。

　　方藥：麻杏石甘湯（《傷寒論》）加減。炙麻黃9g，苦杏仁9g，黃芩9g，生石膏30g（先煎），桑白皮12g，款冬花9g，法半夏9g，白果9g，甘草6g。

　　加減：肺氣壅實，痰鳴息涌，不得平臥加葶藶子、廣地龍瀉肺平喘；肺熱壅盛，痰吐稠黃加海蛤殼、射干、知母、魚腥草以清熱化痰；兼有大便秘結者可用大黃、芒硝、瓜蔞、枳實通腑以利肺；久熱盛傷陰，氣急難續(xù)，痰少質黏，口咽干燥，舌紅少苔，脈細數(shù)者當滋陰清熱化痰，加南沙參、知母、天花粉。

　　風哮證

　　證候：喘憋氣促，喉中鳴聲如吹哨笛；咳嗽、咯痰黏膩難出，無明顯寒熱傾向；起病多急，常倏忽來去；發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢；噴嚏，鼻塞，流涕。舌苔薄白，脈弦。

　　病機：宿痰伏肺，風邪引觸，氣道攣急。

　　治法：疏風宣肺，解痙止哮。

　　方藥：黃龍舒喘湯（驗方）加減。炙麻黃6g，地龍9g，蟬蛻6g，紫蘇子9g，石菖蒲9g，白芍9g，白果9g，甘草6g，防風9g。

　　加減：若外風引發(fā)，鼻塞、噴嚏、流涕重者，加蟬蛻、防風、白芷；若情志不遂，肝郁化風者，用過敏煎（柴胡、防風、蟬蛻、五味子、烏梅、甘草）加郁金、鉤藤。

　　喘脫危證

　　證候：哮病反復久發(fā)，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脈細數(shù)不清，或浮大無根，舌質青暗、苔膩或滑。

　　病機：痰濁閉阻，陽氣欲脫。

　　治法：化痰開竅，回陽固脫。

　　方藥：回陽急救湯（《醫(yī)學衷中參西錄》）加減。人參20g，炮附片10g，甘草10g，山萸肉20g，石菖蒲10g，白果6g，葶藶子16g，煅龍骨20g，煅牡蠣20g，蛤蚧10g。

　　加減：如喘急面青，躁煩不安，汗出肢冷，舌淡紫，脈細，另吞黑錫丹鎮(zhèn)納虛陽，溫腎平喘固脫，每次服用3～4.5g，溫水送下，或靜脈滴注參附注射液。陽虛甚，氣息微弱，汗出肢冷，舌淡，脈沉細，加肉桂、干姜回陽固脫；氣息急促，心煩內熱，汗出黏手，口干舌紅，脈沉細數(shù)，加生地黃、玉竹養(yǎng)陰救脫，人參改用西洋參。

　　2.2慢性持續(xù)期

　　痰哮證

　　證候：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，喘急胸滿，但坐不得臥，痰多易出，面色青暗，舌苔厚濁或黃膩，脈滑實。

　　病機：肺脾兩虛，痰濁壅肺，肺氣郁閉，宣肅失職。

　　治法：健脾化痰，降氣平喘。

　　方藥：麻杏二三湯（驗方）加減。炙麻黃6g，苦杏仁10g，橘紅12g，法半夏10g，茯苓15g，炒紫蘇子10g，萊菔子10g，白芥子3g，訶子6g，甘草5g。

　　加減：若感受風邪，發(fā)作急驟者，加紫蘇葉、防風以祛風化痰，僵蠶、蟬蛻祛風解痙；若痰壅喘急，不能平臥，加用葶藶子、豬牙皂瀉肺滌痰，必要時可暫予控涎丹瀉肺祛痰。

　　虛哮證

　　證候：氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰無力，痰涎清稀或質黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質淡或偏紅，或紫暗，脈沉細或細數(shù)。

　　病機：哮病久發(fā)，肺腎兩虛，攝納失常。

　　治法：補肺納腎，降氣平喘。

　　方藥：平喘固本湯（驗方）加減。黃芪20g，胡桃肉15g，五味子10g，紫蘇子10g，法半夏10g，款冬花16g，陳皮12g，地龍10g。

　　加減：腎陽虛加附子、鹿角片、補骨脂、鐘乳石；肺腎陰虛，配南沙參、麥冬、生地黃、當歸；痰氣瘀阻，口唇青紫，加桃仁、蘇木；氣逆于上，動則氣喘，加紫石英、磁石鎮(zhèn)納腎氣。

　　2.3緩解期

　　肺脾氣虛證

　　證候：氣短聲低，自汗，怕風，易感冒，倦怠無力，食少便溏，舌質淡、苔白，脈細弱。

　　病機：哮病日久，肺脾兩虛，氣不化津，痰飲蘊肺，肺氣上逆。

　　治法：健脾益肺，培土生金。

　　方藥：六君子湯（《婦人良方》）加減。黨參20g，白術10g，山藥10g，薏苡仁10g，茯苓10g，法半夏10g，橘皮10g，五味子10g，甘草6g。

　　加減：表虛自汗，加炙黃芪、浮小麥、大棗；怕冷，畏風，易感冒，可加桂枝、白芍、附子；痰多者，加前胡、苦杏仁。

　　肺腎兩虛證

　　證候：短氣息促，動則為甚，腰膝酸軟，腦轉耳鳴，不耐勞累?；蛭逍臒?，顴紅，口干，舌質紅、少苔，脈細數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌淡、苔白，質胖，脈沉細。

　　病機：哮病久發(fā)，精氣虧乏，攝納失常。

　　治法：補肺益腎。

　　方藥：補肺散（《永類鈐方》）合金水六君煎（《景岳全書》）加減。桑白皮、熟地黃各20g，人參、紫菀、五味子各15g，當歸、法半夏、陳皮、茯苓各10g，炙甘草6g。

　　加減：肺氣陰兩虛為主者，加黃芪、沙參、百合；腎陽虛為主者，酌加補骨脂、淫羊藿、鹿角片、炮附片、肉桂；腎陰虛為主者，加生地黃、冬蟲夏草。另可常服紫河車補益腎精。

　　3其他療法

　　3.1針灸

　　①實證常用穴位有大椎、身柱、風門、肺俞、豐隆、膻中、曲池、合谷、外關、商陽、魚際等。

　?、谔撟C常用穴位有肺俞、璇璣、膻中、天突、氣海、關元、膏肓、神闕、三陰交、腎俞、復溜、命門等。每次選穴8～10個，或針或灸，每日1次，10天為1個療程，中間休息1周。

　　3.2貼敷法

　　參考《張氏醫(yī)通》白芥子膏貼敷，炒白芥子、延胡索各20g，細辛、甘遂各10g，共研細末，用生姜汁調成糊狀。將藥糊貼敷于穴位上（雙側定喘穴、雙側肺俞穴、天突穴、膻中穴、雙側中府穴），膠布固定。貼4～6小時后去藥洗凈，注意防止出現(xiàn)明顯的皮膚損傷。

　　4調攝與預防

　　4.1生活調攝

　　盡力祛除發(fā)病誘因。注意居室空氣流通，溫度、濕度適宜，避免接觸刺激性氣體、灰塵、花粉、寒冷空氣等。飲食宜清淡而富營養(yǎng)，忌生冷肥甘厚味、海鮮發(fā)物、辛辣等食物，戒除煙酒。保持心情舒暢，避免不良情緒的影響。注意適時增減衣物，防止寒冷刺激，預防感冒。

　　4.2加強鍛煉

　　勞逸適當，防止過度疲勞，根據(jù)身體情況，作適當?shù)捏w育鍛煉，如太極拳、內養(yǎng)功、八段錦、慢跑等，逐步增強體質，以提高抗病能力。

　　4.3健康宣教

　　根據(jù)不同對象和具體情況，采用適當?shù)?、靈活多樣的方式對患者及其家屬進行系統(tǒng)教育。并開展長期的管理，提高哮喘患者對于疾病的認識，更好地配合治療和預防，提高患者防治依從性。

　　關于支氣管哮喘你該知道的事！

　　提起哮喘，相信大家都不會陌生，著名歌星鄧麗君就被哮喘奪去了生命。目前，全球哮喘患者約3億人，中國哮喘患者約3000萬。哮喘是影響人們身心健康的重要疾病。治療不及時、不規(guī)范，哮喘可能致命，而規(guī)范化治療，可使接近80%的哮喘患者疾病得到非常好的控制，工作生活幾乎不受疾病的影響。但是大部分患者對于哮喘認識不足，不能夠夠規(guī)范化治療，導致癥狀反復發(fā)作，嚴重影響工作生活。

　　一、什么是支氣管哮喘？

　　支氣管哮喘（簡稱：哮喘）是一種常見病、多發(fā)病，主要癥狀是發(fā)作性的喘息，氣急，胸悶，咳嗽。支氣管哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應性相關，通常出現(xiàn)廣泛而多變的可逆性氣流受限，導致反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，多在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

　　二、支氣管哮喘的病因是什么？

　　1、遺傳因素：哮喘是一種具有復雜性狀的，具多基因遺傳傾向的疾病。其特征為：①外顯不全，②遺傳異質化，③多基因遺傳，④協(xié)同作用。

　　2、環(huán)境因素：①過敏性因素，又稱變應原；②非過敏性誘因；③職業(yè)因素，稱職業(yè)性哮喘④協(xié)同作用。

　　3、某些并發(fā)癥與哮喘的發(fā)病有一定的關系。如過敏性鼻炎。

　　三、誘發(fā)支氣管哮喘的常見危險因素有哪些？

　　哮喘是常見病，誘因很多，根除誘因是去病的關鍵。

　　1.呼吸道。如：塵螨、花粉、霉菌、寵物皮屑等，此外，陳舊的羽毛、蠶絲、羊毛、煤氣、汽車尾氣、油漆、地毯等均可成為過敏原。

　　2.消化道。食物中牛奶、雞蛋、魚、蝦、蟹、花生、黃豆、巧克力、水生貝殼類動物等。3.感染。呼吸道感染是誘發(fā)哮喘最為常見的原因，尤以嬰幼兒。

　　4.藥物。引起藥物性哮喘最常見的藥物是阿司匹林。

　　5.運動。大多數(shù)哮喘或過敏性鼻炎的患者，容易在持續(xù)運動后誘發(fā)哮喘、咳嗽及胸悶，劇烈的長跑最容易促使?jié)撛谛韵l(fā)作。

　　6.精神因素：病人情緒激動、緊張不安等，都會促使哮喘發(fā)作。

　　四、支氣管哮喘的癥狀有哪些？

　　哮喘患者的常見癥狀是發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，這些癥狀經(jīng)常在患者接觸煙霧、香水、油漆、灰塵、寵物、花粉等刺激性氣體或變應原之后發(fā)作，夜間和（或）清晨癥狀也容易發(fā)生或加劇。很多患者在哮喘發(fā)作時自己可聞及喘鳴音。但是需要警惕的是有少數(shù)患者沒有典型的發(fā)作性喘息，僅表現(xiàn)為慢性咳嗽或胸悶。

　　五、如何早期發(fā)現(xiàn)支氣管哮喘？

　　如果有以下癥狀需盡早到醫(yī)院就診明確。

　　1.頻繁的喘息發(fā)作-多于每月一次；

　　2.活動誘發(fā)的咳嗽或喘息，；

　　3.咳嗽，尤其在夜間發(fā)生而沒有感染因素；

　　4.癥狀在接觸以下物品或在下列情況下出現(xiàn)或加重：毛皮動物、化學氣霧劑、氣溫變化、屋塵螨、藥物（阿司匹林等）、運動、花粉、呼吸道感染、煙霧、劇烈情緒波動；

　　5.兒童的感冒反復地“發(fā)展到肺部”，或持續(xù)10天以上才恢復；

　　6.癥狀在服用哮喘治療藥物后減輕。

　　六、疑似支氣管哮喘的患者需要做哪些檢查？

　　1.變應原的測試：主要通過過敏原檢查明確是否存在致過敏物質。

　　2.肺功能的測定：可通過肺功能檢查以了解是否有氣流受限。

　　3.氣道高反應性測試：主要用于肺功能測定在正常范圍內，通過支氣管舒張實驗觀察是否存在氣道高反應性。

　　七、如何治療支氣管哮喘？

　　支氣管哮喘的發(fā)病機理主要是氣道的炎癥和支氣管痙攣。那么治療上主要是消炎，其次是解除痙攣。

　　所謂消炎藥不是我們常說的抗菌素，而是小劑量的激素：常用的有：舒利迭、信必可、布地奈德、必可酮等。治療哮喘的藥物基本是吸入劑型。由于局部吸入用藥直接到達肺部，避免了口服給藥的副作用，是目前最安全、有效的常用藥物。

　　另一類藥就是解痙藥，就是常用的萬托林氣霧劑、喘康速氣霧劑，這類藥發(fā)作時吸上就能緩解，但它不治病，它類似速效救心丸的作用。有的人只知道它有效，就身不離它，長期發(fā)作長期吸，而不去吸治病的消炎藥。殊不知吸上消炎藥后就可以完全沒有癥狀，只要每天晚上吸上一、二吸，就可以和正常人一樣工作、生活，炎癥可長時間達到控制。

　　最重要的一點：具體的治療方案，一定要到醫(yī)院就診，由醫(yī)生制定相應的治療方案。

　　八．如何做好支氣管哮喘的預防？

　　1.最重要的是一定要聽從?？漆t(yī)生的治療方案，長期規(guī)律治療，定期復診調整方案，避免隨便停藥、減量。通常情況下，患者應該在初次就診后1-3月復診，哮喘控制后每月復診一次，一旦出現(xiàn)加重，應立即就診。

　　(1)若在執(zhí)行目前治療方案后，哮喘未獲控制，則需要升級治療，一般情況下在1月內應看到病情改善。但應首先查看用藥技術、依從性和危險因素避免情況。

　　(2)如果哮喘控制了至少3個月，應到醫(yī)院詢問?？漆t(yī)生是否可以降級治療，不應擅自減藥或停藥，這一過程較漫長，是哮喘防治成功與否的關鍵。

　　2.另一方面為改善哮喘控制及減少對醫(yī)療的需求，患者應避免引起哮喘癥狀的危險因素。

　　(1)屋塵螨：每周用熱水洗滌床單和毛毯，并用烘干器烘干或在太陽下曬干，取走地毯，尤其是臥室的地毯，代之以硬直地板。

　　(2)毛皮動物：從家中移走或至少使他們離開臥室區(qū)域。

　　(3)室內霉菌：降低室內濕度，經(jīng)常打掃所有潮濕區(qū)域。

　　(4)室外花粉、塵螨或霉菌：在花粉高峰期，應管好門窗呆在室內，若無法避免，可預先給予花粉阻斷劑涂抹鼻腔或帶口罩。

　　(5)食物或藥物：避免進食致敏食物及藥物，避免高蛋白，高脂肪飲食，改善飲食結構。

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